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1、医师资格实践技能考试 答题技巧温医附二院心内科 李 嘉医师资格实践技能考试第一站（笔试） （1）病史采集 （2）病例分析 第二站（操作口试） 主考医师在考生进行操作时或操作后， 提出相关问题。 （1）体格检查 （2）技能操作 第三站（电脑操作） 多媒体形式考试医师资格实践技能考试可以根据考场安排从任一站开始考试 ；从开始考试的第一站就抽好题号。医师资格实践技能考试第一站考试： （一）病史采集 病史采集题是根据大纲要求的病 症综合起来的，一般有50多道题让考生抽 。回答要有技巧，在进行任何症状的采集 都应用以下“公式”，即可得80%的分值。 医师资格实践技能考试 1现病史：包括以下5部 分病因、
2、诱因 主要症状的特点伴随症状 全身状态，即发病后 一般状态 诊疗经过 2即往史 相关病史 药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的 评分标准都有此项） 关于答题明确题意：现病史及相关内容紧扣当前病例，充分利用已知条件条理清楚，重点突出现病史6步法问诊提纲起病情况：时间、诱因、缓急主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、病情演变：好转、恶化、时好时差、无变化及影响因素伴随症状：有助于鉴别诊断的阳性及阴性表现诊疗经过：检查项目及结果；用药种类、剂量及疗效一般情况：精神、体力、食欲、睡眠、二便等其他相关病史 过去史既往健康状况曾患病（含传染病），特别是与现疾相关者外伤史、手术史、药物过敏史、预防接
3、种史 个人史社会经历职业及工作条件习惯与嗜好 月经孕娩史，（预防接种史，喂养史） 家族史医师资格实践技能考试问诊时一定要条理性强，想好了再写， 不要过后再乱加而因此失分。 围绕主诉来询问，有时单靠一个主诉是 不能作出诊断的，但还是有倾向性的， 如：“24岁 女 ”，发热、咳血， 结核 的可能性较大，而“65岁 男” ，发热 、咳血，则考虑为肺癌，两者病史采集 的倾向则有所区别，这些还是要靠知识 积累的， 医师资格实践技能考试首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐 这些主诉问得比较全面了，但是就忘记问 诱因。这次的给分标准是只要提到诱因二 字，就全给这一分。然后问病情的发生发 展，范围和要求不会超
4、过第五版诊断书最 前面讲每个症状后附的问诊要点。 接下来要问诊疗经过，一般是两分，几 乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提 到“经过”两字就给半分。只要问到做过 什么检查，用过什么药，就给全分了。医师资格实践技能考试2、相关病史主要是指既往史个人史家族中和该疾 病有关的一些内容，比如上消化道出 血，就要问有没有肝炎肝硬化，吸血 虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这 一分就白扣了。 医师资格实践技能考试以上两部分一定要分条分项写， 因为考官工作量大，看到写成一堆的， 没有心情慢慢找 “诱因、发病、缓解、 诊疗经过”，第一眼看不到就可能扣分 了。 卷面不整洁，字写得潦草
5、的尤其吃亏。 还有两分是问诊是否有条理和是否围绕 主诉问。完全是看改卷人的心情给分了 。医师资格实践技能考试总知，采集时如按照上面的方式，大部 分分值已到手 今年的考试增加了几个症状： 皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障 血 小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾 病 ； 便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗 恩病及一些感染性疾病等 ； 肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块 ； 其它不再细述 。医师资格实践技能考试病史采集举例： 要求：你作为住院医师，按照标准住院 病历要求，围绕以下简要病史，请将如 何询问患者现病史及相关的内容写在答 题纸上。 男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排 气排便3天。一、初步
6、诊断:急性肠梗阻 二、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因、发病急缓； （2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时 间、呕吐物性状； （3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有 无放射痛、阵发性还是持续性； （4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志 状况； （5）排尿、饮食、睡眠情况。 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 医师资格实践技能考试医师资格实践技能考试（二）相关病史 1、是否有药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类 似发作、有无手术史？ 2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。 一、
7、初步诊断：浸润型肺结核 二、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病情况；起病缓急、诱因； （2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血 量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜 血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间 及热型。 （3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气 短、杵状指、皮肤粘膜出血； （4）二便、饮食、睡眠、体重变化。2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ 如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培 养、胸片、肺CT、PPD； （2）治疗用药情况？抗生素使用情况。 （二）相关病史 1、有无药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无结核 病史、吸烟史、职业粉尘接触
8、史、无糖 尿病、心血管疾病史等。（二）病历分析 一般会有60个病历供考生选择 ，病历分析中重点抓分要注意 三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。1 诊断 一定要写全，要主次有序。要 注意病史及辅检中提供的每个线索，各个 系统中的疾病并不多，很容易判断出来， 特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽 到，则立刻可断定是什么疾病。第一诊断基本都对，但高血压要分级分危 险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型 。 次要诊断要写全，一些基本化验值也应知 道， Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾 血症。宁多勿少。 如慢支的病历诊断要写： 1）慢性支气炎合并感染 2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级一
9、些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游 离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷 及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔 的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还 要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血， 可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要 加以注意。 2 诊断依据：一定要用病史及辅检中给 的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提 到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依 据，把提供的病史全抄在这里就行了。 3 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特 征写出几种疾病，一般有三、四种，如果 你真是不了解，那就将相近的疾病多写几 种吧。没有讨巧的办法，看平时的积累。 4进一步检查：容易答不全， 如胰腺炎，要做胰腺B
10、超、CT是毫无疑问的， 但是血常规要看吧，电解质中的钙也是衡量疾 病严重程度的指标吧。有没有继发的器官损害 也要看肝肾功能ECG吧。 如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常 规，ECG胸片.只要能想到有点关系的 都写上。 最重要的辅助检查，也是分值最高的，也是改 卷人找的，请写在最前面。举例： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹 腔转移）；胸片（有无肺转移） 心绞痛：24小时动态心电图 、动 态监测血清心肌酶 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿 刺、腹部B超、腹部X线5治疗：重点写治疗原则，也要有主次。 注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发 、健康教育等项目处理原则。实在不会写 ，也写上一般治疗
11、，休息，吸氧等废话， 有分的。如果把病史完全搞错，诊断错了很可能治 疗也跟着错，但治疗沾得上标准答案得边 还能给些少分数，如果全扣了，爱莫能助 。举例： 女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月 ，加重5天急诊入院。 患者2个多月来，无明显诱 因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左 右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起， 再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近 日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能 进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。 既往无 结核及手术史。 查体：T 374，P 70次分，R 20次分，BP 140 90mmHg慢性病容
12、，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅 表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全 腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部 轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约 5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(- ),肠鸣音活跃。 辅助检查：Hb 130gL，WBC 53109L x线腹平 片：右上腹可见液气平面。 (一)诊断 1. 肠梗阻(不全性)。(3分) 2.左半结肠癌可能性大。(2分) (二)诊断依据 1.腹痛腹胀，间歇停止排便排气，呕吐。(1分) 2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分) 3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.
13、Corhn病。(2分) 2.乙状结肠扭转。(2分) 3.肠结核。(1分)三、进一步检查：4分 1.腹部B超。(1分) 2.钡剂灌肠造影。(2分) 3.纤维结肠镜检查。(1分) 四、治疗原则： 1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分 ) 2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。 (1.5分) 第二站考试： 今年临床操作考试增加 医德医风、爱伤 观念的评分，占2分，要注意预先告知， 让病人配合，注意保暖、保密，给病人 检查完要多谢病人配合 （一） 体格检查：各项检查中应注意的 一些问题 呼吸：检查时要注意让患者处于未意识 到的状态； 脉搏：注意检测位置，时间要超过1分钟 ； 血压：检测前要注意检查血压
14、计，看是 否打开，检测完要把水银关好。 体格检查类评分举例 甲状腺触诊手法正确（3分） 甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或 站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气 管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可 感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。 甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推 向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状 腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作 ，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶 甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交*检查对侧，即右 拇指检查左侧，左拇指检查右侧。 后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面， 一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手 拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前 缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查 另一甲状腺。 在检查中可以任选一种，操作正确者得2分。 能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬 度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1 分） 检查气管方法、三手指放置部位正 确并能表达气管正中或者偏移（2分） 检查时让受检查者取舒适坐位或 仰卧位，
