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1、住院病历书写规范授课者 杜萍嘉住院病历 姓名: 职业: 性别: 工作单位: 年龄: 住址: 婚姻: 供史者(注明与患 者关系): 出生地: 入院日期: 民族: 记录日期:一般项目 姓名,性别,年龄(填写实足年龄或出生 年、月,不可以“儿”、“成”代替),婚姻, 出生地(写明省、市、县),民族,职业 ,工作单位,住址,供史者(注明与患者 关系),入院日期(急危重症患者应注明 时、分),记录日期。主诉 患者就诊最主要的原因,包括症状、部位 及其持续时间。主诉多于一项者,则按发 生的先后次序列出,并记录每个症状的持 续时间。主诉要简明精练,主诉不超过20 字,包括标点符号在内。除特殊情况外, 一般不
2、宜用诊断或检查结果代替症状。现病史 围绕主诉进行描写。主要内容应包括: 起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症 状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点:应包括主要症状的部位 、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变:包括起病后病情是持 续性还是间歇性发作,是进行性加重还是 逐渐好转,缓解或加重的因素等。现病史 伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特 点及其演变过程,各伴随症状之间,特别 是与主要症状之间的相互关系。 记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 治疗经过:何时、何处就诊,作过何种检 查,诊断何病,经过何种治疗,药物剂量 及效果。现病史 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、 体力、睡眠等情况。
3、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦 应包括在内。 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时 ,现病史可分段叙述或综合记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事 故,应详细客观记录,不得主观臆断。既往史 预防接种及传染病史。 药物及其过敏史。 手术、外伤史及输血史。 过去健康状况及疾病的系统回顾。 呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、 咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触 史等。个人史 出生地及居留地,有无日本血吸虫病疫水接触史 ,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接 触情况。 生活习惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常用药品 、麻醉毒品)及其用量和年限。 职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射
4、性 物质接触史。 冶游史:有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病 、梅毒史等。 婚姻史:结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况 等。个人史 月经、生育史。 若是产科病历应描述: 初潮年龄 行经期天数/月经周期天数末次月经时 间(或闭经年龄) 月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明:足月分娩数早产数 流产或人流数存活数。计划生育措施。 如果是儿科病历需写:出生史,喂养史,生长发 育,预防接种史。家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有 否患有与患者同样的疾病;如已死亡,应 记录死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾 病。 有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血
5、友 病等。体格检查 体温: ; 脉搏: 次/分; 呼吸: 次/分 血压: /mmHg(kPa)一般情况 发育(正常、异常), 营养(良好、中等、不良、肥胖), 神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷 ), 体位(自主、被动、强迫), 面容与表情(安静,忧虑,烦躁,痛苦,急、 慢性病容或特殊面容), 检查能否合作。皮肤、粘膜 颜色(正常,潮红,苍白,发绀,黄染、 色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水 肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块 、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生 长及分布。淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小 、数目、硬度、活动度或粘连情况,局部 皮肤有无红肿、波动、压痛、
6、瘘管、瘢痕 等)。头部及其器官 头颅:大小、形状,有无肿块、压痛、瘢痕,头 发(量、色泽、分布)。 眼:眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑 (水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运 动、斜视、震颤),结膜(充血,水肿,苍白、 出血、滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳、白 斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔 (大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节 与调节反射。 耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。头部及其器官 鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞 ,有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 口腔:气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、 疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着),牙(龋齿、缺
7、牙、义牙、残根,注明位置右+左,斑釉牙 ),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅 线),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震 颤、偏斜),颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色 素沉着),咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位 置),扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜), 喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。颈部 对称,强直,有无颈静脉怒张、肝颈静脉 回流征、颈动脉异常搏动,气管位置,甲 状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、 血管杂音)。胸部 胸廓(对称、畸形,有无局部隆起或塌陷 、压痛),呼吸(频率、节律、深度), 乳房(大小、乳头,有无红肿、压痛和肿 块),胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。胸部 肺: 视诊
8、: 呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无 肋间隙增宽或变窄。 触诊 : 呼吸活动度、语颤(两侧对比),有无胸 膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊: 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓 音及其部位),肺下界及肺下界移动度。 听诊 : 呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部 位),有无干、湿啰音和胸膜摩擦音。语音传导 (增强、减弱、消失)等。胸部 心: 视诊 : 心前区隆起,心尖搏动或心脏波动 位置、范围和强度。 触诊 : 心尖搏动的性质及位置,有无震颤 (部位,期间)和摩擦感。 叩诊 :心脏左、右浊音界用左、右第二、 三、四、五肋间距正中线的距离(cm ) 表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距 离(
9、cm )。胸部 听诊: 心率,心律,心音的强弱,P2和A2强度 的比较,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位 、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导 方向以及运动、体位和呼吸的关系;收缩期杂音 强度用六级分法,如描述3级收缩期杂音,应写 作“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、 重三度)和心包摩擦音等。 桡动脉:脉搏频率,节律(规则、不规则、脉搏 短绌),有无奇脉和交替脉等,搏动强度,动脉 壁弹性,紧张度。 周围血管征:有无毛细血管搏动、射枪音、水冲 脉和动脉异常搏动。腹部: 腹围(腹水或腹部包块等疾病时测 量) 视诊: 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷) ,呼吸运动,胃肠蠕动波,有无皮
10、疹、色 素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血 流方向),疝和局部隆起(器官或包块) 的部位、大小、轮廓,腹部体毛。 触诊: 腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、 液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬 度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。 肝脏:大小(右叶以右锁骨中线肋下缘, 左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米 表示),质地(度:软;度:韧;度 :硬),表面(光滑度),边缘,有无结 节、压痛和搏动等。 胆囊:大小,形态,有无压痛、Murphy征 。 脾脏:大小,质地,表面,边缘,移动度 ,有无压痛、摩擦感,脾脏明显肿大时以 三线测量法表示。 肾脏:大小、形状、硬度、移动度 ,有无 压痛 膀胱:膨胀、
11、肾及输尿管压痛点。 叩诊 肝上界在第几肋间,肝浊音界(缩小 、消失),肝区叩击痛,有无移动性浊音 、高度鼓音、肾区叩击痛等。 听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、 金属音),有无振水音和血管杂音。肛门、直肠 视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛 、肛瘘。直肠指诊(括约肌紧张度,有无 狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大 小、硬度,有无结节及压痛等)。外生殖器 根据病情需要作相应检查。 男性:包皮,阴囊,睾丸,附睾,精索, 有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。(泌尿 外科专科重点描述) 女性:参见妇科检查。检查时必须有女医 护人员在场,必要时请妇科医生检查。脊柱 活动度,有无畸形(侧凸,前凸、后凸)
12、 、压痛和叩击痛等。 四肢 有无畸形,杵状指(趾),静脉曲张,骨 折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼 、强直、畸形、水肿、肌肉萎缩,肌张力 变化或肢体瘫痪等。神经反射 生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾 反射)。 深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟 腱反射)。 病理反射:巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、 查多克征、霍夫曼征。 脑膜刺激征:颈项强直、克尼格征,布鲁金斯基 征。 必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查 。专科情况 外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔 科、介入放射科、神经精神等专科需写“外 科情况”、“妇科检查”等。 主要记录与本专科有关的体征,前面体格 检查中的相
13、应项目不必重复书写,只写“见 *科情况”。实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果 及检查日期,包括患者入院后24小时内应 完成的检查结果,如血、尿、粪常规和其 他有关实验室检查,X线、心电图、超声 波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放 射性核素等检查。 如系在其他医院所做的检查,应注明该医 院名称及检查日期。摘要 简明扼要综述病史要点,体格检查、实验 室及器械检查的重要阳性和阴性发现,提 示诊断和鉴别诊断的依据。用字不超过 300字为宜。诊断 诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主要疾 病在前,次要疾病在后,并发病列于有关主病之 后,伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病 因
14、诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以 肯定诊断的疾病,可在病名后加“?”。一时查不 清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾 病,可暂以某症状待诊或待查,并应在其下注明 一二个可能性较大或待排除疾病的病名,如“发 热待查,肠结核?” 初步诊断 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊 断写在住院病历或入院记录末页中线右侧 。 入院诊断 住院后主治医师第一次检查患者所确定的 诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊 断的下方,并注明日期;如住院病历或入 院记录系主治医师书写,则可直接写“入院 诊断”,而不写“初步诊断”。入院诊断与初 步诊断相同时,上级医师只需在病历上签 名,则初步诊断即被视为
15、入院诊断,不需 重复书写入院诊断。 修正诊断(包括入院时遗漏的补充诊断) 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不 完善或不符合,上级医师应用红笔作出“修正诊 断”,修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线 左侧,并注明日期,修正医师签名(住院医师自 己修正诊断及签名仍用蓝笔)。 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断 的修正,不宜在住院病历、入院记录上作增补或 修正,只在接收记录、出院记录、病案首页上书 写,同时与病程记录中写明其依据。 诊断: 医师签名: 日期: 年 月 日病程记录及其他记录 病程记录应另页书写,如记录纸上印有“病程 记录”字样,则不需重复书写“病程记录”字样。 首次病程记录应在患者入院后8小