《住院病历书写规范》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院病历书写规范（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、住院病历书写规范授课者 杜萍嘉住院病历 姓名： 职业： 性别： 工作单位: 年龄： 住址： 婚姻： 供史者（注明与患 者关系）： 出生地： 入院日期： 民族： 记录日期：一般项目 姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生 年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻， 出生地（写明省、市、县），民族，职业 ，工作单位，住址，供史者（注明与患者 关系），入院日期（急危重症患者应注明 时、分），记录日期。主诉 患者就诊最主要的原因，包括症状、部位 及其持续时间。主诉多于一项者，则按发 生的先后次序列出，并记录每个症状的持 续时间。主诉要简明精练，主诉不超过20 字，包括标点符号在内。除特殊情况外， 一般不
2、宜用诊断或检查结果代替症状。现病史 围绕主诉进行描写。主要内容应包括： 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症 状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点：应包括主要症状的部位 、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：包括起病后病情是持 续性还是间歇性发作，是进行性加重还是 逐渐好转，缓解或加重的因素等。现病史 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特 点及其演变过程，各伴随症状之间，特别 是与主要症状之间的相互关系。 记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 治疗经过：何时、何处就诊，作过何种检 查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量 及效果。现病史 一般情况：目前的食欲、大小便、精神、 体力、睡眠等情况。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦 应包括在内。 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时 ，现病史可分段叙述或综合记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事 故，应详细客观记录，不得主观臆断。既往史 预防接种及传染病史。 药物及其过敏史。 手术、外伤史及输血史。 过去健康状况及疾病的系统回顾。 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、 咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触 史等。个人史 出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史 ，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接 触情况。 生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品 、麻醉毒品）及其用量和年限。 职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射
4、性 物质接触史。 冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病 、梅毒史等。 婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况 等。个人史 月经、生育史。 若是产科病历应描述： 初潮年龄 行经期天数/月经周期天数末次月经时 间（或闭经年龄） 月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数 流产或人流数存活数。计划生育措施。 如果是儿科病历需写：出生史，喂养史，生长发 育，预防接种史。家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有 否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应 记录死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾 病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血
5、友 病等。体格检查 体温: ; 脉搏: 次/分; 呼吸: 次/分 血压: /mmHg(kPa)一般情况 发育（正常、异常）， 营养（良好、中等、不良、肥胖）， 神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷 ）， 体位（自主、被动、强迫）， 面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、 慢性病容或特殊面容）， 检查能否合作。皮肤、粘膜 颜色（正常，潮红，苍白，发绀，黄染、 色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水 肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块 、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生 长及分布。淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小 、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部 皮肤有无红肿、波动、压痛、
6、瘘管、瘢痕 等）。头部及其器官 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头 发（量、色泽、分布）。 眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑 （水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运 动、斜视、震颤），结膜（充血，水肿，苍白、 出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白 斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔 （大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节 与调节反射。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。头部及其器官 鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞 ，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、 疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋齿、缺
7、牙、义牙、残根，注明位置右+左，斑釉牙 ），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅 线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震 颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色 素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位 置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）， 喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。颈部 对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉 回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲 状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、 血管杂音）。胸部 胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷 、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛和肿 块），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。胸部 肺： 视诊
8、: 呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无 肋间隙增宽或变窄。 触诊 : 呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸 膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊: 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓 音及其部位），肺下界及肺下界移动度。 听诊 : 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部 位），有无干、湿啰音和胸膜摩擦音。语音传导 （增强、减弱、消失）等。胸部 心： 视诊 : 心前区隆起，心尖搏动或心脏波动 位置、范围和强度。 触诊 : 心尖搏动的性质及位置，有无震颤 （部位，期间）和摩擦感。 叩诊 :心脏左、右浊音界用左、右第二、 三、四、五肋间距正中线的距离（cm ） 表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距 离（
9、cm ）。胸部 听诊: 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度 的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位 、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导 方向以及运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音 强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写 作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、 重三度）和心包摩擦音等。 桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏 短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉 壁弹性，紧张度。 周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲 脉和动脉异常搏动。腹部: 腹围（腹水或腹部包块等疾病时测 量） 视诊: 形状（对称、平坦、膨隆、凹陷） ，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮
10、疹、色 素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血 流方向），疝和局部隆起（器官或包块） 的部位、大小、轮廓，腹部体毛。 触诊: 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、 液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬 度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘， 左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米 表示），质地（度:软；度：韧；度 ：硬），表面（光滑度），边缘，有无结 节、压痛和搏动等。 胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征 。 脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度 ，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以 三线测量法表示。 肾脏：大小、形状、硬度、移动度 ，有无 压痛 膀胱：膨胀、
11、肾及输尿管压痛点。 叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小 、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音 、高度鼓音、肾区叩击痛等。 听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、 金属音），有无振水音和血管杂音。肛门、直肠 视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛 、肛瘘。直肠指诊（括约肌紧张度，有无 狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大 小、硬度，有无结节及压痛等）。外生殖器 根据病情需要作相应检查。 男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索， 有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。（泌尿 外科专科重点描述） 女性：参见妇科检查。检查时必须有女医 护人员在场，必要时请妇科医生检查。脊柱 活动度，有无畸形（侧凸，前凸、后凸）
12、 、压痛和叩击痛等。 四肢 有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨 折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼 、强直、畸形、水肿、肌肉萎缩，肌张力 变化或肢体瘫痪等。神经反射 生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾 反射）。 深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟 腱反射）。 病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、 查多克征、霍夫曼征。 脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征，布鲁金斯基 征。 必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查 。专科情况 外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔 科、介入放射科、神经精神等专科需写“外 科情况”、“妇科检查”等。 主要记录与本专科有关的体征，前面体格 检查中的相
13、应项目不必重复书写，只写“见 *科情况”。实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果 及检查日期，包括患者入院后24小时内应 完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其 他有关实验室检查，X线、心电图、超声 波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放 射性核素等检查。 如系在其他医院所做的检查，应注明该医 院名称及检查日期。摘要 简明扼要综述病史要点，体格检查、实验 室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提 示诊断和鉴别诊断的依据。用字不超过 300字为宜。诊断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾 病在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之 后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病 因
14、诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以 肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时查不 清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾 病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明 一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发 热待查，肠结核？” 初步诊断 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊 断写在住院病历或入院记录末页中线右侧 。 入院诊断 住院后主治医师第一次检查患者所确定的 诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊 断的下方，并注明日期；如住院病历或入 院记录系主治医师书写，则可直接写“入院 诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初 步诊断相同时，上级医师只需在病历上签 名，则初步诊断即被视为
15、入院诊断，不需 重复书写入院诊断。 修正诊断（包括入院时遗漏的补充诊断） 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不 完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊 断”,修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线 左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自 己修正诊断及签名仍用蓝笔）。 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断 的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或 修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书 写，同时与病程记录中写明其依据。 诊断： 医师签名： 日期： 年 月 日病程记录及其他记录 病程记录应另页书写，如记录纸上印有“病程 记录”字样，则不需重复书写“病程记录”字样。 首次病程记录应在患者入院后8小
