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1、硬脊膜外麻醉Epidural Anesthesia学生：学生： 导师：导师：教学要求：掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉常见并发症及其防治。熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。了解 小儿硬膜外阻滞骶管阻滞的方法及注意事项教学内容：七、硬膜外麻醉的并发症五、硬膜外麻醉的临床应用四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素三、穿刺术一、概述二、解剖六、硬膜外麻醉的影响一、概述 定义硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。一
2、、概述方法单次法连续法一、概述高位C5T6 中位T6T12低位T12 L5骶管骶裂孔分类一、概述局麻药作用的途径：椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻一、概述o 神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经 血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a 本体消退顺序相反一、概述o 影响局麻药扩散因素： 1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 420y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元 基质 8. 其他：脱水 休克 恶液质二、解剖椎管的解剖o 颈椎(7节) ：水平,正中直入
3、. o 胸椎(12节)：T4-T12棘突叠 瓦状排列，与椎体呈锐角，故针干要向尾 椎方向斜45o60o o 腰椎(5节)：平行，垂直易刺入 o 骶骨：5个融合而成，骶裂孔是 硬膜外间隙终点二、解剖椎管外软组织黄韧带：宽韧厚 ，刺破突破感棘间韧带：薄棘上韧带：C7 骶骨，质坚实，老 年人钙化硬如骨质 ，可用旁入法二、解剖o 脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点 , 腰膨大为腰、骶丛起点。 o 新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1L2。 o 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 o 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） o 神经纤维分A（运动）A（轻触、压力、痛感 ） A（肌
4、梭本体感觉）A（痛、温感）B（交感 神经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感） o 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交 感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒二、解剖o 脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网 膜和硬膜。 o 软膜：含稠密血管分支（又称血管膜） o 蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙， 与软膜间有蛛网膜下腔。 o 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 o 厚度：颈胸腰骶二、解剖二、解剖o 胎儿个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生 长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于 L1L2。 o 由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到 相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上 段胸
5、根斜行，颈段几乎平行 o 一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸 段差个节段，下胸段差个节段，腰骶段 则差个节段二、解剖脊髓节段椎体颈8颈7胸6胸4胸12胸9腰5腰12骶腰1三、穿刺术 体位体位： 侧卧位，脊背部近手术 台边缘，并与地面垂直 ，头前屈并垫高枕、背 屈、抱膝。定位： 髂后上棘最高点连线与 脊柱相交为第4腰椎棘 突或34腰椎间隙。其 他体表定位标志: C7 T3 T7穿刺点的选择一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙三、穿刺术三、穿刺术o 1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻 醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿 刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间 韧带后换双手进针，
6、继续前行遇黄韧带感阻 力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。穿刺点：横向脊柱正中矢装线纵向近下棘突上缘三、穿刺术o 2. 侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针 。穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向 刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧 带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖 病人。三、穿刺术直入法穿刺法侧入法三、穿刺术进入硬膜外间隙的确定方法阻力突然消阻力突然消 失失负压现象负压现象阻力突然消失阻 力 逐 渐 增 大皮肤皮下组织棘上韧带黄韧带棘间韧带推动注射器 时有弹回的 阻力感，空 气泡被压缩硬膜外腔蛛网膜下腔硬 脊 膜落空感，推动 注射器时阻力 消失，空气泡 不被压缩，回 抽无脑脊
7、液负压现象玻管负压悬滴试验 部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98；腰部次之，为88.3；骶管不出现负压大小：颈部-2-6cmH20，胸部-2-9cmH20，腰部+2-6cmH20硬膜外间隙的压力药物容量 注药速度体位 病人的情况穿刺部位导管的位置 方向四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素头侧置管误入椎间孔尾侧置管偏于一侧导管的 位置与方向是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。量大-阻滞范围广是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度高阻滞更完全四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素浓度容量局麻药的容量和浓度四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素局麻药注射的速度快速推注利
8、于局 麻药扩散，可获 得较为宽广的阻 滞平面注射速度过快， 增加血管对局麻 药吸收量，阻滞 的神经节段增加 有限注射过快 眩晕不适注射药液速度以 0.5mls为好四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素硬膜外间隙注入药物， 其扩散很少受体位的影响体位四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素1硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，即与身高成正比24岁开始椎 管随年龄增 长而逐渐加 长，18-20 岁脊椎生长 停止3足月孕妇硬 膜外阻滞的 局麻药用量 仅为未孕时 的134糖尿病及动 脉硬化的病 人，硬膜外 阻滞所需的 局麻药量比 正常人少病人因素五、硬膜外麻醉的临床应用适应症 禁忌症适应症：下 腹部、盆部 、肛门与会
9、 阴、下肢手 术绝对禁忌证：严重 休克、全身性严重感 染、穿刺部位有感染 、脊柱畸形、CNS疾病 、腹内压较高、凝血 机 制异常相对禁忌证： 严重贫血、高 血压及心脏代 偿功能不良、 呼吸困难五、硬膜外麻醉的临床应用麻醉前准备麻醉前访视： 禁忌证？ 何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？ 麻醉过程可能出现的问题？ 术前用药：镇静抗胆碱五、硬膜外麻醉的临床应用麻醉前准备五、硬膜外麻醉的临床应用常用局麻药的特点药物名称药物浓度起效时间维持时间利多卡因1.5%2% 58分钟 3060分钟丁卡因 0.25%0.33% 1015分钟 11.5小时布比卡因0.5%0.75% 710分钟 12.5小时罗哌卡因0.
10、5%1% 710分钟 12.5小时五、硬膜外麻醉的临床应用局麻药中加用肾上腺素局麻药浓度的选择局麻药的混合使用应用局麻药的注意事项已不主张最低有效浓度和剂量单一为好五、硬膜外麻醉的临床应用注药方法o 试验剂量：3-5mlo 注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可 每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求 为止。也可根据临床经验一次注入预定量o 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张， 应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定， 可追加维持量，一般为首次总量的12 13五、硬膜外麻醉的临床应用试验剂量的目的o确定是否进入蛛网膜下隙 o确定是否进入
11、血管 o确定患者对该局麻药的耐受性 o确定阻滞平面范围以决定第二次给药容 量五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因硬膜外 穿刺失败完全无效达不到手术 要求阻滞不完全五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因 o达不到手术要求穿刺点离手术部位太远多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因o阻滞不完全麻醉药的浓度和容量不足导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因o完全无效导管脱出或误人静脉导管扭折或被血块堵塞硬膜外穿刺失败 五、硬膜外麻醉的临床应用硬膜外麻醉期间病人的管理硬膜外隙注入局麻药510分钟内，穿刺部 位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感 觉迟钝，2
12、0分钟内阻滞范围可扩大到所预期的 范围常见生理扰乱血压下降呼吸抑制恶心呕吐六、硬膜外麻醉的影响（一）o 1.CNS的影响： v 直接： 一过性脑脊液压，注药过快a a头晕 局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥 累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 利多卡因急性中毒阈值（10g/ml） v 间接：阻滞后低血压引起六、硬膜外麻醉的影响（二）o2.心血管系统的影响 神经性因素 阻滞交感神经传出纤维 a 血管扩张 平面高于T4 a 心交感神经纤维麻痹a 心率，心脏射血力六、硬膜外麻醉的影响（二） 药理性因素局麻药a抑制平滑肌 阻滞受体aCO肾上腺素a兴奋受体aCO 局部因素注药过快 a 脑脊液压 a血管张力及
13、CO 反射性六、硬膜外麻醉的影响（三）o3. 呼吸系统的影响 阻滞平面 局麻药种类、浓度 老年、体弱、过度肥胖 其他：药物、手术操作、体位六、硬膜外麻醉的影响（四）o4. 内脏的影响（血压）当血压降低至 6070mmHg，肝血 流减少26% o5. 肌张力的影响反射性松弛选择性地阻滞运动神经末梢六、硬膜外麻醉的影响（四）硬膜外麻醉术中管理： 1. 血压下降 快速输液与给予麻黄碱 2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻七、硬膜外麻醉的并发症穿破硬膜误入血管空气栓塞穿破胸膜或后腹膜导管折断感染硬膜外血肿脊神经或脊髓损伤异
14、常广泛阻滞全脊麻并发症七、硬膜外麻醉的并发症1，穿破硬膜o 原因o 预防 o 穿破后处理操作因素病人因素初学者硬膜菲薄麻痹大意用具不合适钙 化 小 儿脊柱畸形多次穿刺改麻醉方式2，穿刺针或导管误入血管o 发生率0.2%2.8%，尤其是足月妊娠 o 预防：七、硬膜外麻醉的并发症正中入路1234注药前应回抽导管前端不要过于尖锐常规注入试验量-3，空气栓塞 o原因:血管破裂o处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人 于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行 入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏 击碎，避免形成气团阻塞 穿破胸膜或后腹膜七、硬膜外麻醉的并发症七、硬膜外麻醉的并发症 4，导管折断 o 原因o 处理 切
15、开取出中途 退出质地 不良留置时 间太长困难 拔管折叠 打结5，全脊麻o 原因：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未发现o 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止o 处理：呼吸循环功能支持o 预防 七、硬膜外麻醉的并发症预防穿破硬脊膜试验量七、硬膜外麻醉的并发症6，异常广泛阻滞o 特点 阻滞范围广但呈节段性，多在 注入首次剂量分钟。o 临床表现 胸闷，呼吸困难，呼吸停 止，血压下降或变化不明显o 处理：呼吸循环功能支持7，脊神经根或脊髓损伤o 原因o 临床表现o 预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防 为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼 痛，应退针观察，改变麻醉方式七、硬膜外麻醉的并发症神经根损伤脊髓损伤8，硬膜外血肿o 发生率 .o 原因 穿刺针或导管损伤o 临床表现 背痛，短时间内出现肌无力及括约肌障碍、截瘫o 预后 小时内手术效果好o 预防 严格适应症，操作轻柔、规范七、硬膜外麻醉的并发症七、硬膜外麻醉的并发症9，硬膜外血肿七、硬膜外麻醉的并发症10,感染o穿刺点皮肤感染o硬膜外间隙感染o蛛网膜下隙感染问题o 硬膜外导
