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1、 3 t: 、 血浆置换与免疫吸附治疗的并发症血浆置 换和吸附比较安全， 但也可出现从轻微到致死性损害。我院临床观察， 总并发症发生率约9 . 7 %, 无一死亡发生( 据统计病死率约0 . 0 3 %) 。其中选F F P 及白蛋白为置换液时并发症的发生率分别为2 0 %及 1 - 4 %a.与血管通路有关: 穿刺部位血肿( 0 . 4 %).与杭凝剂有关: 出血( 2 %) 、 低血钙( 0 . 2 %).与置换过程有关: 过敏反应( 3 %) 、 血容量扩张( 0 . 5 %) , 感染和热原反应( 1 %) 、 低血压和低血容量 ( 2 %) 、 溶血( 0 . 4 %) 、 心律失常
2、( 0 . 2 %) .六、 血浆置换与免疫吸附治疗过程中需要注意的几个问题1 、 不同疾病应选用不同血浆净化治疗方式、 滤器或吸附柱以及疗程。2 、 对于致病物分子量较大的以及病情急重的疾病， 如冷球蛋白血症， 高粘滞综合症、 家族性高脂血 症、 急性爆发肝炎、 术后肝功衰竭、 血栓性血小板减少性紫瘫、 脏器移植的急性排斥、 格林一 巴利、 重症肌无力、 天f ft 疮等应紧急进行血浆置换。3 . 重症胶原疾病活动期， 在激素和免疫抑制剂治疗4 一 6 周以上仍无法控制病情发展并副作用严重 者， 应考虑同时加用置换或吸附治疗。4 、 血浆置换或吸附是对致病因子的机械清除过程， 本身不能纠正病
3、理蛋白的产生， 因此必须同时配 合其他内科治疗。如果过度依赖血浆置换或吸附将可能出现“ 反弹现象” ， 适得其反。5 , 轻度的非活动性免疫性疾病无须进行血浆置换治疗。脂质清除新技术顾勇华山医院肾内科 _ _心 声 脑 血 管 疾 病 已 成 为 威 胁 人 民 健 康 的 第 一 杀 手 ， 脂 质 异 常 血 症 是 重 要 危 险 因 素 之 一 体 外 血 脂 分 离 自从十余年前被引人临床， 已获得越来越多的注目。大量的临床研究已证实， 血脂分离不仅使胆固醇在短 期内下降到药物无法达到的水平， 而且能改善微循环， 阻断动脉粥样硬化的发展， 降低高危病人的心血管 事 件 发 生 率 ，
4、 延 长 生 存 狐一、 月 旨 质清除技术的种类1 非选择性的血浆置换( P E )采用单纯血浆分离清除血脂， 分为离心分离法和膜式分离法两种。选择性差， 且耗用血浆置换液过 多， 目前已很少应用。2 半选择性的二重滤过血浆置换法( MD F )称之为不同膜滤过( m e m b r a n e d i f f e r e n t f i l t r a t io n M D F ) 或级联滤过( c a s c a d e f i l t r a t i o n C F ) 。利用不同 孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围， 较P E有很大改进。不足之处在于许多大分子蛋白 特别是免
5、疫球蛋白的丢失较严重。 ( ) 目 前出现的 一些新的改良 方法， 如温热滤过法( t h e r m o f i l t r a t io n ) 和脉 冲流级联滤过( p u l s e d f l o w c a s c a d e f i l t r a t io n P F C F ) 能有效的去除L D L 和L p ( a ) ， 且白 蛋白的恢复率可达9 0%a3 高选择性的血脂分离技术( 1 ) 免疫吸附法( i m m u n o a d s o r p t i o n )根据抗原抗体特异性结合的原理， 将提纯的人 L D L以共价键结合于琼脂糖注人山羊体内， 产生特异 性
6、的 抗L D L 抗体， 再将其祸联于澳化氢活化的S e p h a r o s e L I - 4 ， 制成L D L 特异性吸附柱。( 2 ) 糖醉脂纤维素吸附 法( d e x t r a n s u l f a t e c e l l u lo s e a d s o r p t io n D S C A )D S C A的应用最为广泛， 它应用合成的多聚阴离子复合物作为吸附剂中的亲和性配体， 模拟 L D L受 体上结合位点中富含阴离子的序列。而糖醉脂( D S ) 由于其亲和力高、 毒性低、 电荷密度和分子量适当而 被作为L D L吸附中的亲和性配体。除了吸附含a p o B的脂蛋
7、白 之外， 尚可吸附具有下列特征的血浆蛋白， 如内源性凝血途径相关蛋白( 因子X Q 、 高分子激肤原、 前激肤释放酶) ， 亲脂性因子( 因子4 , % , V i t E ) , 附 分子或其它( v WF 、 纤维连接素、 血清淀粉样物质P 成分、 肝细胞生长因子等) 。 ( 2 ) 故有人提出， D S C A不仅 可用于治疗动脉粥样硬化， 尚可用于淀粉样变， 但其确切疗效尚无定论。( 3 ) 肝素介导的体外低密度脂蛋白 及纤维蛋白 原沉淀系统( H e p a r i n - m e d i a t e d E x t r a c o r p o r e a l L D L : f
8、i b - r i n o g e n P r e c i p i t a t io n s y s t e m H E L P )该系统是利用体外循环的方法， 使血浆在低 P H环境时， 在肝素诱导下沉淀纤维蛋白原和血脂， 特别 是 L D L ， 并予以清除。该系统的优点在于病人不暴露于外源性蛋白或复合物而不招致免疫性问题。目前 改进的H E L P F u t u r a 系统与经典的H E L P S e c u r a 系统相比， 以无菌透析液代替反渗水， 清除脂质、 纤维蛋 白 原的 疗效相似， 且安全性高、 灵活度大。( 3 )( 4 ) 脂蛋白的 全血直接吸附法( D i r
9、e c t a d s o r p t i o n o f l i p o p r o t e i n f r o m w h o l e b l o o d D A L I )D a l i 作为一种改良 的血液灌流( h e m o p e r f u s i o n ) 方法， 直接从全血中清除脂蛋白， 大大简化了操作步 骤。其原理在于带负电荷的聚丙烯与带正电荷的A p o B 相互作用， 使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酞胺珠上。 主要 优点在于简 化了 体外过 程， 省时、 省力、 安全、 耐 受好。 ( 4 )( 5 ) 其它新技术特有的L p ( a ) 免疫吸附系统( I m m u
10、n o a d s o r p t io n s y s t e m w i t h s p e c i a l a n t i l i p o p r o t e i n ( a ) c o l u m n ) ， 由于在 其吸附柱上有高度特异的抗L p ( a ) 抗体， 对于降低L p ( a ) 更有效。二、 脂质清除技术的疗效1 . 调节血脂大量的临床资料显示， 治疗后T C , L D L - c , A p o B , L p ( a ) 和T G的急性下降百分比分别为6 1 %, 7 7 %, 7 5 %, 7 6 %和6 2 %， 长期治疗的下降百分比分别为4 6 % , 4
11、 9 %、 4 5 % , 2 8 %和3 8 %。同时发现， 治疗后 L D L 的 亚型发生改变， L D L 1 , L D L 2 , L D L 3 的量相对升高， L D L 5 , L D L 6 的量则相对减少， 提示小而密的L D L 的减少， 降低动脉粥样硬化。( 5 )2 . 氧化与抗氧化脂质过氧化的指标， 如8 - e p i - P G F 2 a ( I P ) 在血管内、 血浆中的含量及尿排泌量， o x - L D L及o x - L D L的 自 身抗体在治疗后下降; 而硫代巴比 士酸反应底物( T B A R s ) ， 丙二醛( M D A ) 的血浆浓度
12、无变化。( 6 ) 治疗 后粒细胞中谷胧甘肤还原酶( G S S G - R ) 、 谷胧甘肤( G S H) 升高， 谷胧甘肤过氧化酶( G S H - P x ) 下降; 红细胞 中的自由基清除酶( F R S E s ) 在单次治疗后无影响， 长期治疗使 G S H - P x , G S S S - R升高， 超氧化物歧化酶 ( S O D ) 下降， 调整了F R S E s 的活性; 血浆中除 G S H - P x 有短期的下降之外， 余无明显影响。同时发现 L D L 中具有抗氧化能力的磷脂质磷脂酶的活性升高。证实血脂分离在降脂的同时， 使L D L对氧化的敏感性降 低， 抗氧
13、 化能力 增强， 从而减少了A S 的 形成。(7 )3 血液流变学的改善F a d u l J E在研究中发现， 治疗后血浆纤维蛋白原、 血粘度及红细胞聚集性明显下降， 而红细胞压积保 持不变-4 .内皮功能的改善研究证实血脂分离后血脂的大幅度下降改善了内皮功能及其所介导的血管活性。目前研究较多的是 D S C A治疗后， 血浆中 缓激U( b r a d y k i n i n B K ) 和一氧化氮( N O ) 的变化。由于糖醉脂( D S ) 表面带负电荷， 激活了内源性凝血途径， 其中血浆舒血管素作为高分子量激肤原产生大量的B K 。实验发现在 B K增加的 同时， 有N O和前列
14、腺素血浆水平的升高。但对于D S C A后微循环改善的机制各种说法不一， 有认为是 B K通过活化N O起作用， 或是直接激活c A MP旁路而起作用， 也有认为是由于N O产生增加而起作用， 因 此尚需进一步的研究以明确其机制。5 . 私附分子的改变血脂分离抑制了I L - 1 , T N F - a 的产生， 减少了单核细胞表面C D 1 4的表达， 从而降低单核细胞对内皮 的粘附， 延缓动脉粥样硬化的发生和发展。同时研究发现治疗后。 V C A M一 1 , s I C A M一 1 及P - s e l e c t i n 都 明显下降。( B )6 炎症因子的改变大量的研究证实C R
15、 P与冠心病预后密切相关， H E L P治疗后可使 C R P下降达6 5 %， 随访至 6 个月 C R P卜 降率仍有4 5 %。 体外试验发现 C R P 与L D L 同时被沉淀。( 9 )7 其它有研究发现血脂分离可使肝细胞生长因子( H G F ) 增多， 提示其对于缺血症状的改善可能与 H G F对 血管生成的 作用有关; ( ) o ) 另外发现H E L P 治疗后H C V - R N A下降可达7 7 . 3 %， 提示L D L 受体可能也是 一种肝脏摄取H C V的 受体， 但由于病毒很快复制， 因 此作用短暂。 川三、 脂质清除的临床应用目前脂质清除主要用于治疗顽
16、固性高脂血症、 预防并减少冠心病事件的发生、 急性脑梗塞和血管性痴 呆的治疗以及慢性肾脏疾病的预防和治疗， 其它如外周动脉阻塞性疾病、 突发性听力丧失( S H L ) 、 非结合 性胆红素血症、 糖尿病坏疽及败血症的治疗， 都取得了一定的疗效。四、 脂质清除技术的不良反应血脂分离的不良反应主要与体外循环有关。多年的临床经验证实， 血脂分离治疗临床耐受好， 严重的 不良 反应如 休克、 过敏非常罕见， 发生率仅为0 . 5 5 %。其中低血压反应最常见， 但发生率也很低， 仅为15 %左右。连续性血液净化在肾脏病中的应用X季大玺龚德华南京军区南京总医院全军肾脏病研究所血液净化中心连续性血液净化( c o n t i n u o u s b l o o d p u r i f i c a t i o n， C B P ) 是指所有连续、 缓慢清除水分和溶质的治疗方 式的总称。1 9 9 5 年， 第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗( c o n - t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n
