心内科护理查房(1)

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1、心内科护理查房心内科护理查房2012-4-1112012-4-11患者：陈某某，女，73岁，无职业汉族，已婚， 出生地：广东， 病史陈述者：本人 入院日期：2012-4-6 21:10记录日期：2012-4-6 21:30简要病史2012-4-1122012-4-11简要病史现病史 患者与4年前无明显诱 因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持 续数秒至数分钟不等，无向他处放射 ，无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊 为“冠心病”，未规律治疗，2天前上述 症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促 、有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢2012-4-1132012-4-11浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳 ，今为求进一

2、步治疗，入我院，起病来， 精神胃纳欠佳，2便正常 既往史：高血压病史4年，血压最高达 190110mmHg,冠心病4年 曾有“慢性支气管炎” “慢性胃炎” 个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传 病史简要病史2012-4-1142012-4-11入院体检 T 36.5 P 90次分 R 20次分 BP16094mmHg神清，急性面容，双 肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心 律不齐，早搏，心界扩大，腹软，上 腹部压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性 水肿2012-4-1152012-4-11辅助检查 实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV 升高 CRP 、CR、 UA 升高 CKMB 升 高 RB

3、C、 HGB、 HCT升高 LYM%、 MCHC低2012-4-1162012-4-112012-4-1172012-4-112012-4-1182012-4-11辅助检查 心电图 窦性心律，频发性室性早搏2012-4-1192012-4-112012-4-11102012-4-11入院诊断1.冠心病 、 心绞痛 心律失常、频发性早搏心功能四级2.高血压3级（极高危组）3.肺部感染？2012-4-11112012-4-11护理诊断P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 P2:潜在并发症：水电解质紊乱。 P3：潜在并发症：心力衰竭。 P4：潜在并发症：猝死。P5：有便秘的危险 与进食少、活动少、

4、不 习惯床上排便有关。2012-4-11122012-4-11P6：气体交换受损 与肺部感染、冠心病有 关。 P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。 P8：睡眠形态紊乱 与环境的改变， 疼痛有关。 P9: 有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁 已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。2012-4-11132012-4-11护理目标1，患者主述胸痛次数减少，程度减轻2， 患者能自诉胸闷、气促程度减轻；3，a.短期：患者入院一周内自诉活 动耐力增加，可 在床上活动；b长期：患者活动自如，活动时心率、血压正常， 无明显不 适。4，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好2012-4-11142012-4-115，患

5、者很少发生压疮或无压疮。6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘. 7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或 避免感染发生。 8定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少 发生水电解质紊乱 9 病人不发生心力衰竭，若发生能及时得到抢救。 10病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。2012-4-11152012-4-11P1：疼痛：胸痛措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一 切活动卧床休息2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪 ，减轻心肌耗氧3.吸氧4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度， 持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等5.用药护理6.减少和避免诱因2012-4-

6、11162012-4-11P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病 有关措施：1.遵医嘱予以氧气吸入；2.环境与休息：安静洁净，适当开窗通风；衣着宽松，盖被轻软，端坐卧位；2012-4-11172012-4-113.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度，监测氧饱和度和动脉血气变化；4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪；5.保持呼吸道通畅；2012-4-11182012-4-11P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关措施：1.评估活动耐力，确定既往活动的类型 强 度、持续时间和耐受力；2.制定活动目标和计划，可遵循卧床休息床床边活动病室内活动病室外活动上下楼梯的活动步骤进行 ；3.监测活动过程中的反

7、应，一旦出现不适，立即停止活动，就地休息；4.协助指导病人生活自理；2012-4-11192012-4-11P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关 措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多 陪伴病人3.加强病人的医疗护理和生活护理减 轻疼痛，必要时运用止痛剂4.运用音乐，按摩等方式促进病人入 睡2012-4-11202012-4-11措施：1.保持床单位清洁、平整、干燥；2.根据情况使用气垫床3.定时协助其更换体位；4.保持皮肤干燥、清洁，及时更换衣物 ；5.对压疮好发部位加强按摩。6.抬高下肢。P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁 已高、水肿、长期卧

8、床有关2012-4-11212012-4-11措施：1. 评估排便情况；2. 加强饮食指导；3.协助其养成床上排便的习惯；4.指导病人及家属腹部按摩；5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。P6：有便秘的危险：与进食少、活动少、 不习惯床上排便有关2012-4-11222012-4-11P8:潜在并发症：水电解质紊乱。1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应 ； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。2012-4-11232012-4-11措施：1.休息体位：半坐卧位2. 给氧3.建立静脉通道，遵医嘱正确用 药并观察药物的疗效与不良反应；4.密切观察患者病情，注重主诉，出现异常 及时抢救

9、P9：潜在并发症：心力衰竭2012-4-11242012-4-11P10：潜在并发症：猝死 措施:1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主诉， 如有无胸闷，气促不适2.心电血压监护，密切监测心电血压变化3.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事项和不良反应4.嘱家属留陪客一人，加强看护5.嘱患者绝对卧床休息6.完善相关检查，如定期复查电解质及床边心电图等2012-4-11252012-4-11护理评价1 ，患者自述胸痛次数减少，程度减轻。2，患者4月10日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音。3，4月10日患者自诉活 动耐力增加。4，病人主诉睡眠状态有所改善。5，患者无压疮形成，皮肤完整。6，患者排便正

10、常，暂无便秘发生。8，4月12日前未发生电解质紊乱9，暂无心力衰竭及猝死发生，病情渐平稳。2012-4-11262012-4-111.积极治疗原发疾病：如高血压， 高脂 血症等 2.合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌 刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆 固醇较高的食物，以低盐低脂丰富维生素 为饮食原则。 3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情 绪激动、便秘、感染、冷热刺激等。健康指导2012-4-11272012-4-115.按医嘱服药：随身常备药物，以防发生意 外. 6.指导患者及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访4.注意劳逸结合：当病程进入康复期后可适当 进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸 痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及 心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时 就诊。 2012-4-11282012-4-11护理病程4月11日患者胸闷、心悸较之前好转，今早低热、无畏 寒，告知病人要多饮水。 BP(130/60)mmHg、 HR 75次每分、R20次每分，双下肢不肿。UA升 高，建议低嘌呤饮食、监测肾功能、监测水电解质 变化、口服别嘌醇等。2012-4-11292012-4-112012-4-11302012-4-11