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1、珠珠 江江 医医 院院 ？报告？报告日期：日期： 年年 月月 日日南方医科大学珠江医院麻醉科 徐世元 经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治常见病与多发病；青壮年体质健康；常规手术常规麻醉；无特殊病史常见并发症 少见并发症严重并发症 致命并发症 ！ 问题的提出v病例报告v风险因素分析v防治措施内容提要v病例报告v风险因素分析v防治措施内容提要病 例v患者，女，45岁，因“右腰部间断隐胀不适1 年余” 入住我院泌尿外科。入院诊断：右肾多 发结石v患者1年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀 不适，一直未作明确诊治。后在体检中B超发 现：右肾结石。一直未作特殊处理 v既往无特殊病史术前访视v一般情况良
2、好vASA：级v血常规正常，尿常规因入院时在月经期未行检查v生化、肝肾功能基本正常v胸片、心电图正常v肾盂静脉造影：右肾2.04.8cm高密度铸形影麻醉过程 v麻醉过程：左侧卧位，T9-10间隙穿刺硬膜 外置管顺利后，给予2%盐酸利多卡因5ml 试验剂量，观察5min无异常后给予首剂 1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神经阻 滞节段T6-L2，术中分次追加1.73%碳酸利 多卡因共17 mlv术中总入量1100ml；出血约300ml手术过程v术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将 结石自扩张器鞘内冲出时，患者突发咳嗽、寒 战， 5min后手术结束，SpO2降至92%，予加 温保暖v
3、手术历时100min（9：05-10：45）v冲洗液高度约50cm，量约25L术 后 (1)v术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段 ：T8-L3，vBP102/55mmHg、HR99bpm， 观察10min后无异常，吸氧情况下 SpO29294%(无异常吗？)v15min（11：05）后再次出现寒战，同时烦 躁、呼吸急促、口唇逐渐紫绀v心电监护：BP95/45mmHg、HR105bpm、 SpO2 80%，呼吸35bpm术后（2）v具体处理：给予地塞米松10mg静注，持续鼻 导管给氧（3L/min），持续心电监护v经处理后（11：10），心率仍增快至140bpm ，呼吸33bpm， SpO2
4、持续下降至60%，听诊双 肺密布湿性罗音。立即给与面罩吸氧6L/min ，半卧位，速尿40mg静注术后（3）v床旁胸片：双肺急性肺水肿（斑片状阴影）v血气分析：低氧血症；呼吸性酸中毒（代偿性）v立即输液限速，鼻导管、面罩给氧，西地兰0.6mg 静注，速尿40mg静注vSICU继续治疗，体温38.1，血压112/46mmHg， 脉搏152次/min，脉搏氧饱和度82%，双肺呼吸音 粗，可闻及湿性罗音，心率152次/min，律齐术后（4）v入ICU后给与继续强心、利尿、高流量 吸氧下仍持续低氧饱和度、呼吸急促v急查血常规：白细胞19.1G/L，中心粒 细胞97.6%v凝血功能提示DIC早期术后（5
5、）v气管内插管行SIMV治疗(为时晚否？)v加强抗感染：泰能、万古霉素v血管活性药物：多巴胺1012g/kg/mimv维持水、电解质平衡，加强营养预 后v术后第8d，病情好转：血小板正常；凝血功能 正常；白细胞计数下降v术后第9d，出现霉菌感染，给予抗霉菌治疗v术后第11d，拔管，生命体征正常，血常规、 凝血功能、肝肾功能和血气分析正常v术后第12d转出SICUv术后第15d痊愈出院v病例报告v风险因素分析v防治措施内容提要经皮肾镜碎石术（PCNL）v常见的泌尿外科微创手术v自1982年开始流行v特点：微创、出血少、简单v要求：鞘管操作带有一定的盲目性水流灌注-创造清晰术野俯卧位居多超声引导C
6、臂透视 需隔离常见并发症v出血v术后发热v感染、脓毒血症v膈肌破裂v血、水、气胸v结石残留其手术过程中可出现多种相关并发症，发生率在3%18%之间 ! !患者状况v女性患者v糖尿病患者v截瘫患者v残余尿石v肾切开手术史v年轻患者尿路感染 （urinary tract infections，UTIs）vUTIs是PCNL术后感染的重要病因v在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成 为严重感染-J Urol, 2011,186(5):1899-1903感染性结石v感染性结石可增加脓毒血症的发生率v常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇 异变形杆菌v术后发热的患者中，在术前尿培养出现G+的
7、患者为9.7%-14.5%，而G-的患者为19.4%- 23.8% Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. World J Urol,2012.UTIsvUTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重的感染，而这些感染中，可能导致30%左右的患者需要进行重症监护国内外PCNL后脓毒血症发生率不一（1%-37%），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高脓毒血症发生率手术时程v手术时程是首要的诱发因素v手术时间超过90min与脓毒血症直接 相关v是感染性休克的重要诱导因素水泵压力vPCNL中常规使用高压水灌流，以保持
8、清晰的 手术视野，压力可达300mmHgv目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使 用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL 可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时 间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体 可致容量超负荷v病例报告v风险因素分析v防治措施内容提要病例特点v静水压性肺水肿v脓毒血症v多器官功能不全(MODS)病例特点v女性病人v青中年v巨大结石伴有脓苔v术前未行尿液学、尿液常规、尿液细菌培养v手术时间较长病例特点v水泵压力大v冲洗液量大(25L),未用利尿剂v术中未行血气、血液生化检查v术中防治措施不完善，如保温v抗菌素应用不符合专病种规范防 治v欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险 的患者中，必须从PCNL术前就开始应用 抗生素，且至少维持至术后4dv尽量缩短手术时程或分期手术v水泵压力应控制在最低范围v控制冲洗液的用量v体温监测、保温防 治v利尿v血气、血液生化等相关检查v常规使用广谱抗生素v行中段尿培养v术前访视按常规执行v警惕：严重并发症 致命并发症防 治v麻醉方法的选择？总 结vPCNL慎防感染性征象v尿路培养阴性方行手术治疗v术中采取预防重症感染措施v及时改变术式甚至放弃手术
