我国医疗保险制度的现状与发展方向刍议

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1、审计与理财 20123医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法， 按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制， 是构成社会保障制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。目前， 所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保障制度。一、 我国医疗保障制度发展沿革我国的医疗保险制度建立于 20 世纪 50 年代， 当时主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度， 三是适用于农村居民的合作医疗制度。但随着市场经济的到来， 企业包

2、办过多、 负担沉重的矛盾凸现， 企业劳保制度阻碍了体制改革的进一步深化，遭遇了时代的淘汰。公费医疗制度现在除了个别城市之外， 已经成为历史的记忆。老的农医合制度随着家庭联产承包责任制的推行，失去了原有的经济基础， 也逐步走向消亡。90 年代开始， 我国逐步建立新的医疗保险制度。1998 年开始建立城镇职工基本医疗保险制度， 2003年启动了新型农村合作医疗制度试点， 2007 年启动城镇居民基本医疗保险试点。至 2009 年末，城镇基本医疗保险人数为 4 亿人、新农合参保人数超过 8亿， 总体参保人数已超过 12 亿， 基本实现全面覆盖。至此， 我国基本建立以政府为主导， 由个人、 集体和政府

3、多方筹资的覆盖城乡的医疗互助共济制度。二、 目前我国医疗保障制度框架1.城镇职工基本医疗保险： 这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一， 具有强制性。根据 1998 年 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 的规定， 城镇所有用人单位， 包括企业、 机关、 事业单位、 社会团体、 民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。用人单位缴费费率控制在职工工资总额的 6%左右， 具体比例由各地确定， 职工缴费率一般为本人工资收入的 2%。建立统筹基金与个人账户， 个人缴费全部划入个人账户， 单位缴费按30%左右划入个人账户， 其余部分建立统筹基金。2.新型农村合作医疗： 简称

4、“新农合” ， 是指由政府组织、 引导、 支持， 农民自愿参加， 个人、 集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。参保对象为所有持有农村户口的公民， 中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民每年按人均 10 元标准补助， 地方财政每年不低于人均10 元的标准进行补助，这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。随着医疗费用的上涨， 筹资水平及财政补助资金也每年递增。各地筹资及具体报销比例方案不尽相同， 但统筹基金结余必须在控制范围之内， 当年结余原则上控制在 15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的 25%。以南昌市 2010 年为例， 筹资

5、水平每人每年为 150 元，其中个人缴费 30 元、财政补助 120元。 住院补偿乡级定点医疗机构为 80%， 县级定点医疗机构为 65%， 县外定点医疗机构为 45%， 非定点医疗机构为 35%， 封顶线为 5 万元。3.城镇居民基本医疗保险： 由于 1998 年开始的城镇职工基本医疗保险及 2003 年启动的新农合保险， 当时只有城镇非从业居民暂未纳入基本医保。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标， 国务院决定从 2007 年起开展城镇居民基本医疗保险试点， 这是一项具有强制性， 采取以政府为主导， 以居民个人 （家庭）缴费为主， 政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待

6、遇水平相一致的原则， 为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。参保范围涵盖了所有未参加公费医疗及城镇职工基本医保的成年居民、 非成年居民及在读学生。缴费金额及享受比例根据各地经济发展水平不同而略有差别。以南昌市 2010 年为例， 成年居民每人每年筹资总额高谈阔论我 国 医 疗 保 险 制 度 的现 状 与 发 展 方 向 刍 议 汪冰44AUDITING AND FINANCE为 280 元， 其中个人缴费 144 元， 财政补助 136 元。 困难人群的个人缴费由财政全额负担。住院补偿一级医疗机构报销 80%； 二级医疗机构报销 70%； 三级医疗机构报销 60%； 非定点医疗机构报销 35

7、%。 住院统筹基 金 年 度 内 成 年 居 民 累计 报 销 最 高 限 额 2.5 万元， 未成年居民累计报销最高限额 3.5 万元。4.大病医疗救助： 为保证特困群众能及时得到医疗救治，我国从 2005 年开始实行了大病医疗救助制度， 包括城市大病医疗救助及农村大病医疗救助， 救助对象为城市及农村低保对象、五保户及其他低收入及特困人群。筹资方式为财政补助，救助方式为“资助参合参保、 基本诊疗费用减免、 特殊门诊定额救助、 住院医疗救助、 重病慈善救助” 等。如南昌市规定各类病最高救助额不同，但全年个人累计救助额不超过 2 万元。另外，国家允许效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险， 企业

8、补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分列入成本， 税前列支。三、 我国医疗保障制度存在的困难及问题目前， 我国总体经济还不富裕， 经济发展也极其不平衡， 虽然目前医疗保险制度构建已初成规模， 但医疗保障体系的发展和完善， 面临诸多难题。1.保障能力不足与日益扩大的医疗需求存在着矛盾。目前， 我国正处于工业化、 城市化快速发展时期，人口大量流动， 社会转型加速， 生产生活方式变革迅速， 疾病谱更为复杂。与此同时， 我国人口老龄化加速， 全社会疾病负担日趋加大。 从医疗消费增长来看，我国从 2000 年到 2009 年，城镇医疗保险基金支出从124 亿元增长到 2 797 亿元， 增长了二十倍。

9、特别值得注意的是，我国人均国内生产总值已达 4 000 美元左右， 从国际经验看， 消费将全面升级， 医疗卫生服务需求也将大幅度提高。与这一系列现实需求相比， 我国毕竟还是发展中国家，无论是经济的进一步发展， 还是其他社会事业发展， 对财富的需求量都很大， 而国家经济能力特别是财政能力还相对有限， 因此， 医疗保障筹资能力相对不足问题会在相当长时间存在。2.医疗资源配置不合理、 基金使用效率不高。我国 目 前 一 方 面 存 在 着 医疗 保 障 基 金 需 求 不足， 另外一方面存在着医疗资源配置不合理、 基金使用效率不高的问题。中国目前高新技术、 优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，

10、社区、 农村卫生资源严重短缺， 供不应求。 民众看病 “农村往城市跑， 小病上大医院看” ， 不仅造成 “看病难” 、 基本医疗服务向高层次医疗服务转化加重了基金负担，降低了基金使用效率。医疗保障在公平性方面的不足,是导致病源流向不合理的重要诱因。另外， 由于制度设计本身的因素， 导致部分地区、 部分保障项目存在资金沉淀问题， 这也影响了资金效益的发挥。3.保障水平仍相对较低、 群体间差距大。虽然近年来我国基本上对全体居民实现了医疗保障全面覆盖， 但总体上看， 保障水平仍然较低， 尤其是新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。在全国范围内，多数地区这两种保障制度的人均年筹资额还都不到 200

11、元。因筹资水平低， 报销比例也低，相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重， 经济风险得不到有效化解的情况仍较为普遍。另一比较突出的问题是，不同保障项目间的差距以及同一保障项目的地区间差异较大。从不同项目间的情况看，城镇职工基本医疗保险人均筹资额全国平均约为 1 700 元左右， 大致为新农合人均筹资额的10 倍； 同一项目地区之间的差距也很大。 以新农合为例， 北京市已经超过 500 元， 而许多中西部地区农村则只有 120 元。四、 我国医保制度发展的对策及思考我国医疗保障制度已经取得历史性进展，对大多数居民来讲， 实现了从无到有的制度性跨越。下一步，改革和发展的方向应主要转向提高保障

12、水平和改善保障绩效。1.要继续加大财政投入， 分担公众负担， 提高基金使用效率。总体看来， 因新农合和城镇居民医保起步不久， 总体的筹资水平还都较低， 尚未充分发挥其防范城乡居民相关经济风险的作用。因此， 下一步，应随整个国家经济发展水平的提高尤其是财政能力的提高， 尽可能提高公共筹资水平， 降低居民个人和家庭负担。另外，针对农村基层卫生资源匮乏的问题,政府应加大投入， 增加农村、 社区卫生基础设施建设,使得农村、 社区居民对于医疗资源的可及性增强,缩小区域间保障水平差距,提高基金使用效率。2.突出保障重点， 优先保障基本医疗卫生服务。医疗卫生服务需求巨大和医疗保障筹资能力相对不足的矛盾将长期

13、存在， 因此， 必须按照党中央、 国务院确定的医疗卫生事业发展方向， 突出保基本。建议进一步提高利用基层服务、利用适宜技术以及使用基本药物的报销比例。国内外经验充分表明， 突出公共卫生和基本医疗服务， 重视疾病的早期预防、 早期治疗， 在低投入水平下， 照样可以获得良好的国民健康结果。3.促进制度间融合和转移接续， 推进制度一体化。从现实的情况看， 受多方面因素影响， 短期内统一三项基本保障制度还不现实， 但适应城市化和人口流动需要， 各项医疗保障制度逐步走向省级统筹并最终走向全国一体化， 是应当明确的方向。因此应积极创造高谈阔论45审计与理财 20123条件， 加快促进有关制度间的融合。当务

14、之急是进一步完善异地就医和报销政策， 尽快推进三项保障制度在不同地区间制度的统一， 包括筹资方式、 保障重点、报销比例和方式以及资金管理模式乃至行政管理体制， 为未来提高统筹层次、 实施统一管理铺平道路。4.继续深化医疗机构改革进程。一是加快公立医院的改革进程， 明确公立医院的功能定位、 补偿机制和财政经费保障机制， 保证公立医院的公益性质。另外一方面要创造条件， 促进多渠道办医格局的形成。二是要建立健全基本药物制度， 遏制过高的药价， 减轻城乡居民用药负担。在所有政府办的基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度；建立规范的基本药物采购机制， 重构基层药品供应保障体系； 大力推进基层医疗卫生机构综

15、合改革。五、 我国医疗保障制度未来发展方向我国医疗保障制度的改革和发展，将最终实现从城乡分割到城乡统筹，从社会保障体系残缺到制度健全、 完备， 从选择性保障制度安排到公平、 普惠的保障制度安排，从只能维护人的生存条件到维护人的自由、 平等和尊严的转变。我们可以从以下三个阶段， 展望未来我国医保制度的发展和完善：第一阶段（20082012 年）： 医疗保障制度覆盖全民，城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗实行制度整合、 差距缩小， 经办机构统一， 保障水平不低于保障范围内平均医疗费用的 65% （城乡有别）， 个人负担的疾病医疗费用开支下降到 35%以内，真正切断因病致贫链条， 缓解 “看病难、

16、看病贵” 现象。第二阶段（20132020 年）： 进一步整合城乡医保与职工医保， 形成区域性的缴费型医疗保险制度，同时完善多层次的医疗保障体系，促使疾病风险在更大范围内分散。在这一阶段， 医疗保障水平不低于规定范围内平均医疗费用的 80%，个人负担的费用开支下降到 20%以内，从根本上化解疾病医疗的后顾之忧并提高其健康水平，不同群体的医疗保障待遇差距显著缩小。第三阶段 （2012 年本世纪中叶）： 全民健康保险制度建成， 不仅免除国民疾病医疗的后顾之忧， 还能够提供疾病预防、 医疗保健服务， 城乡之间的公共卫生事业与医疗保障水平差距基本消除， 人均卫生总费用接近或达到发达国家卫生费用水平， 个人的现金性卫生开支占全部卫生开支的比重低于 20%。 护理保险制度得到全面发展并发挥出日益重要的作用。“路漫漫其修远兮， 吾将上下而求索” 。总之， 我们相信， 老百姓 “看病难、 看病贵” 的局面也将会得到极大地改变， 中国的医疗保障体制会越来越完善。（作者单位： 江西省审计厅）高谈阔论为了在混凝土设计中贯彻执行国家的技术经 济政策， 做到安全、 适用、 经济， 保证质量， 国