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1、实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP最新肺结节诊疗指南简介北京大学首钢医院呼吸科目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、 影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或 多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。定义依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质，可将肺结节分为实性结节和 亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。分类依据结节的大小以8mm为界，将8mm的肺结节定义为亚厘米结节 （subcentimeter nodules）。将直径3cm的病灶定义为肺部肿物 （lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径3cm的
2、肺部肿 物通常为恶性。分类在胸部x线检查中，肺结节的检出率仅为0.09-0.20，而CT则能 高达40一60。胸部CT检查是判断肺结节特征(包括结节大小、边界特征及密度)的主 要依据。影像学评估研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性 程度均偏低；与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性 概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70和10。基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：65)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血 管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有3个基本的处理策略 ：(1)外科手术
3、治疗；(2)非手术活检；(3)连续CT扫描密切随访观察。临床处理策略对于具有高度恶性(65)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手 术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(video assistedthoracicsurgery，VATS)、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床 研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率(26)显著 低于开胸手术治疗(35)。外科手术治疗非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，适用于中度恶 性概率(1060)肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的 恶性证据，尤
4、其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检(transthoracic needle biopsy，TFNB)、支气管镜结合支气管内超声 (endobronchial ultrasound，EBUS)、电磁导航支气管镜 (electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虚拟支气管 镜导航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。TFNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于39个研 究的分析结果显示，EB
5、US、ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到 70左右，其中直径2 cm的肺结节为82，直径2cm的肺结节 为61。非手术活检所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。CT监测的适应证主要包括：(1)恶性概率很低(65)概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后 可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高 度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融 治疗。2. 直径10 mm的纯磨玻璃肺结节：首次CT检查后3个月复查，若病灶持 续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治 疗。(3)直径8 mm的部分实性肺结节：应于首次检
6、查后3、12、24个月行CT 扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性 部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。(4)直径8 mm的部分实性肺结节：需在首次检查后3个月复查CT，若病 灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于 直径15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。临床处理路径4. 多发肺结节对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。大 量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这 些小结节直径通常4 mm，提示很低的恶性概率。2013年ACCP推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单
7、独的结节， 可行PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或 良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统， 除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。临床处理路径临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺 结节患者提供有效、经济的处理路径。针对孤立性肺结节的恶性概率估算 ，我国学者也进行了 Logistic 数学预测模型的研究，该模型经过初步临床 验证具有较高的预测准确率，针对国人临床应用价值优于国外模型，但该 模型在我国临床医院的普及应用及大规模临床验证仍然任重而道远。此外，肺结节作为 临床工作中的常见问题，历经了数十年研究及数版临床 处理指南修订，日趋完善，但仍有许多问题有待解决，例如 CT 随访的安 全性及对患者预后的影响目前仍存在争议；寻求有助于判断肺结节良恶性 概率及（或）预测患者预后的无创性生物标记物（如血清血管内皮生长因 子）等，都需要更大规模更长时间的前瞻性临床研究来验证和探索。 小结与展望Thanks for attention！
