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1、临床研究中国医药导报2014年3月第11卷第8期CHINA MEDICAL HERALD Vol. 11 No. 8 March 2014手足口病多发生于婴幼儿，自2008年以来，在我国个别地区呈爆发流行趋势，且个别危重患儿进展迅速，就诊时即有神经系统受累，并迅速发生肺水肿、肺出血而导致死亡，过程非常短暂，故早期识别重症手足口病，采取积极适当的治疗，对改善预后有重要意义1。 杭州市余杭区妇幼保健院（以下简称“我院”）为杭州余杭区手足口病定点医院，本研究对重症手足口病患儿的临床特点、 诊治手段及预后进行回顾性分儿童重症手足口病 5 2 例王继杰易小莲杭州市余杭区妇幼保健院儿科，浙江杭州31110
2、0摘要目的 探讨儿童重症手足口病的临床特点、 治疗方法及预后。方法 选择2008年5月2011年12月杭州市余杭区妇幼保健院收治的重症手足口病患儿52例，根据有无神经系统和其他并发症及其程度，将其分为A组25例、B组15例、C组9例、D组3例， 其中A组为非神经系统受累组，B组、C组、D组合并为神经系统受累组（27例）。 各组分别给予不同的治疗方案，分析总结各组疗效及预后。结果52例中出现发热52例（100.00%），皮疹51例（98.08%）。21例伴白细胞（WBC）计数增高，16例CRP升高，11例血糖升高，15例血压升高。 脑脊液异常20例。52例均做大便EV71及CoxA 16的RT-
3、PCR定性核酸检测，EV71阳性28例，CoxA 16阳性8例， 其中EV71和CoxA 16均阳性3例。神经系统受累组与非神经系统受累组EV71阳性率比较，差异有统计学意义（2=4.22，P 39.0超过3 d，可伴项目中的1项或2项符合第项，可出现或项同时符合第及3项，可以出现项中1项或几项同时符合项，及其他各项组别例数临床表现符合项目表1病情分组析，旨在早期识别重症、危重症患儿，提高重症抢救成功率，现总结报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择2008年5月2011年12月我院收治的重症手足口病患儿52例，所有病例均符合原卫生部医疗机构手足口病诊疗技术指南的重症标准，根据同期余杭区手足口
4、病发病2444例计算 （数据来自余杭区疾病预防控制中心），重症52例占同期发病人数的2.128%。52例患儿中男32例，女20例；年龄5个月6岁5个月；3岁以下39例，占75.00%；居住农村41例（78.85），居住城市11例（21.15）。1.2诊断标准手足口病临床诊断标准：手、足、口、臀、膝盖出现疱疹，斑丘疹，伴或不伴发热为主要表现。重症手足口病诊断标准：临床诊断手足口病，同时伴有下列表现之一者：持续高热不退。精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压或低血压。外周血白细胞（WBC）计数、C反应蛋白（CRP）明显增高。 或WBC计数明显降低（9
5、 mmol/L。1.3分组及治疗干预方案1.3.1病情分级及分组参照重症手足口病诊断标准（根据有无神经系统异常及程度）将入选的52例分A组25例、B组15例、C组9例、D组3例。 各组神经系统症状及体征：A组仅表现为手足口病， 无神经系统受累，入组原因：持续发热体温39.0，超过3 d，同时可伴高血压、高血糖9 mmol/L、或外周血WBC计数、CRP明显增高。B组15例无意识障碍，有神经系统受累表现。C组9例无神经源性肺水肿表现，均有神经系统受累表现同时可伴嗜睡，呼吸、心率增快，末梢循环差，抽搐等症状；D组3例，1例病毒性脑膜炎合并神经源性肺水肿，表现为高热、频繁呕吐伴呼吸困难。另2例为脑干
6、脑炎，均合并神经源性肺水肿、肺出血，其中1例就诊时咳粉红色泡沫痰，另1例入院1 h咳血性痰。 见表1、2。1.3.2监测指标 所有病例均行以下检查：血、尿、大便常规，大便EV71及CoxA 16的RT-PCR定性核酸检测，CRP、血糖、电解质、凝血四项、肝肾功能、血气分析，胸片、心电图；有神经症状者，及早行脑脊液检查。入院后常规监测体温、心率、呼吸、血压；记24 h出入量，密切观察周围循环情况。1.3.3治疗方案 各组分别给予不同的诊疗方案。心电图， 心肌酶异常提示心肌损害者予1，6-二磷酸果糖1，6-二磷酸果糖 （北京华靳， 批号：121211）200 mg/（kgd）。 持续心动过速，给予
7、米力农（鲁南力康，批号：120203）输液泵维持静滴，首剂50 g/kg，维持0.250.5 g/（kgmin）。 血糖大于11 mmol/L予小剂量胰岛素（江苏万邦，批号：1204215）。 血压低、末梢循环不良，根据情况予多巴胺（天丰药业，批号：120707）、多巴酚丁胺（信谊药业，批号：120602）510 g/（kgmin）。所有入选病例均给了利巴韦林（浙江亚太药业，批号：12080602）1015 mg/（kgd）、 维生素C（山东新华制药，批号：1306051）100 mg/kg静脉滴注，以及退热，维持水电解质及酸碱平衡等对症治疗。 见表3。1.4统计学方法采用统计软件SPSS 1
8、3.0对数据进行分析。 计数资料以率表示，采用2检验。 以P 0.0568中国医药导报2014年3月第11卷第8期临床研究CHINA MEDICAL HERALD Vol. 11 No. 8 March 2014本资料显示，危重症病例其主要病原为EV71，临床特点是高热、皮疹少，可伴四肢抖动、多汗、心动过速，血压、血糖高等。 四肢抖动即肌肉阵挛抽动，可能是CNS或神经根刺激引起5-6，Chan等7对手足口病病理进行研究，发现10例死于肺水肿，心肺衰竭患儿的心肌病理学无异常，说明该病肺水肿循环衰竭的机理为神经源性的。多数学者认为肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响；另外，重症手足口病患儿多数
9、有肾上腺皮质功能低下，可能与其难治性及循环衰竭的发生有一定的关联8。本研究根据患儿有无神经系统体征及严重程度分组，并给予不同的治疗方案，各组治疗的区别主要为脱水剂、甲强龙、丙种球蛋白的剂量及次数。使用脱水剂，不能完全依靠脑脊液压力，如病变在脑干对整体颅压增高所起作用较小，必须结合临床症状与体征综合考虑，在补液过程中采取慢补快脱，有助于防止加重肺水肿。改善循环的主要措施是降颅压和心功能支持，因心血管及肺病变是神经源性的，心功能支持首选米力农，其可通过影响交感神经的调控能力和减少白介素-13（IL-13）的产生，减慢心率、降低白细胞和血小板水平，从而改善症状。 同时米力农对血管平滑肌有直接的松弛作
10、用，可扩张动脉、静脉，改善大脑、小脑、肺、肾脏的血流，降低肺动脉楔压，减轻肺循环阻力，减轻心脏前负荷和后负荷，改善心功能。使用激素与丙种球蛋白可能对阻止病情进展有益，但目前关于这两种药物的应用指征、 剂量尚无循证医学证据，且大剂量激素是否存在有害一面，仍需进一步研究。Chen等9等未推荐激素，认为激素有明显的抗炎作用，在减轻脑组织水肿，降低体温改善症状等方面有明显效果，但不能降低病死率，并神经源性肺水肿、呼吸衰竭的患儿应及时行气管插管呼吸机支持治疗。也有学者做专项研究显示，大剂量激素冲击治疗重症手足口病不能缩短其病程及改善预后10-15。 本研究大部分病例预后良好，未发现迟缓性瘫痪的患儿。D组
11、均予呼吸机支持治疗，其中两例就诊时已发生神经源性肺水肿，肺出血，虽经机械通气等积极抢救，仍未挽救生命。 重症患儿一旦出现神经源性肺水肿、肺出血治疗效果不理想，死亡率高。综上所述，早期识别重症手足口病，及早处理中枢神经系统病变，合理使用脱水剂，应用丙球和激素等对症支持治疗，加强血压、血糖的监护及处理，可能阻止病情进展和降低危重症病死率。参考文献1韩秀珍，李化兵.重症手足口病致神经源性肺水肿J.实用儿科临床杂志，2009，24（10）：732-733.2Solomon T，Lewthwaite P，Perera D，et al. Virology，epi-demiology，pathogenesi
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