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1、行迅速、 简单、 安全有效的急诊手术。本组38例脾破裂出血患者中， 有2例存在严重广泛的脾撕裂伤， 脾门大出血管干断离， 出血凶猛， 术中血压在80/60 mmHg以下， 立即行脾切除和脾组织自体移植术、 自体血回输等抢救措施， 伤员安全渡过手术关， 术后恢复良好。仔细探查， 充分引流腹膜后脏器损伤具有症状迟发、隐匿和抢救困难的特点， 腹膜后脏器如胰、 十二指肠损伤容易被遗漏， 如果延误诊断或治疗选择不正确， 术后严重腹膜感染引起脓毒血症往往导致患者死亡。凡有上腹部钝性挤压伤史者， 均应高度怀疑胰、 十二指肠损伤的可能； 对所有上腹部创伤的患者， 要高度怀疑胰腺损伤， 进行腹部CT检查， 做到
2、早期诊断； 手术探查不能仅仅满足于已经发现的脏器损伤， 更应想到有无多脏器损伤的可能， 防止遗漏。综上我们认为， 提高严重BAI患者的诊断准确率、 降低其病死率的要点是： 强调应用综合诊断手段， 尽量做到早期、 准确、 全面的诊断， 以提高手术治疗效果;重视复合伤和腹腔内多脏器损伤， 避免漏诊所导致的二次手术治疗； 重视腹膜后脏器损伤的诊断， 如果临床有怀疑则需进行仔细探查， 以发现患者是否存在肾脏、 十二指肠、 胰腺损伤的 情况。参 考 文 献1 薛杰,刘哲,张玲. 腹部闭合性损伤失血性休克早期救治体会. 中国伤残医学, 2007, 15(5):43-44.2 唐祖国, 廖家盛. 闭和性腹部
3、损伤85例诊治体会. 临床和实验医学杂志,2007, 6(6):124.3 韦向京. 多发伤中腹部闭和性损伤的诊断与治疗. 广西医科大学学报,2007, 24(5): 771-772.(收稿日期： 2009-11-15)机械通气并发气胸的诊断和治疗朱红阳倪红英徐晓【关键词】 机械通气； 气胸机械通气并发气胸在临床上并不少见， 病情大多凶险，如处理不当或不及时, 病死率高。本文对 1995 年 1 月2008年10月机械通气并发气胸52例资料进行回顾性分析,旨在早期发现和及时处理， 以减少机械通气并发气胸的发生率和病死率。1 对象与方法对象本组52例患者机械通气72 h以上， 机械通气后呼吸衰竭
4、得到不同程度的纠正， 机械通气期间发现病情恶化或经胸部影像学检查时发现气胸。本组气胸均经胸部影像学或胸腔穿刺和闭式引流予以证实。男37例， 女15例，年龄3483岁， 平均 （ 42.510.4 ） 岁。发现气胸时机械通气时间10 h12 d （2.51.7 d） 。单侧气胸47例, 双侧气胸5例, 纵隔气肿10例。肺压缩10%90% （39.218.7%） 。41例患有严重的肺部疾病： 胸部闭合伤、 肺挫伤致急性呼吸窘迫综合症 （acute respiratory distress syndrome，ARDS） 13例， 重症肺炎致 ARDS 8 例， 慢性阻塞性肺疾病 （chronic o
5、bstructivepulmonary disease， COPD） 伴肺部感染11例， 弥漫性肺纤维化4例， 颈髓损伤伴肺部感染3例， 支气管哮喘急性发作2例， 其中单肺通气6例 （右主支气管插管2例； 单肺4例， 其中COPD 2例， 支气管哮喘和重症肺炎各1例） 。另外11例为脑干梗塞4例， 脑出血、 有机磷中毒和肺部肿瘤各2例， 桥脑中央脱髓鞘病变1例。方法对机械通气并发气胸的52例资料进行回顾性分析， 分析气胸前后的呼吸循环参数如气道峰压和平台压（plateau pressure， Pplat） ， 潮气量和静态肺顺应性 （static lungcompliance， CLst） 、
6、 心率和血压、 中心静脉压和尿量、 脉搏血氧饱和度 （pulse oxygen saturation， SpO2） 和血气分析等， 记录原发病和气胸时的临床表现， 气胸原因和治疗效果。统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。两组间率的比较采用2检验，P35 cmH2O (1 cmH2O =0. 098 kPa)31例， CLst60 ml/ cmH2O和氧合指数正常时基本可排除气胸。胸片是诊断气胸的可靠依据， 而平卧位胸片， 少量气体积聚于前胸或横膈 （前肋膈沟） 、 而不是肺尖， 医师容易漏诊气胸2， 3。床旁半卧位胸片 （呼气相摄片可提高阳性率） 大多可明确有无气胸和肺压缩程度
7、， 明确气胸位置及指导引流管的放置。危重患者， 不可过于依赖或等待胸片检查， 以免延误抢救。本组9例在纯氧过度和短暂脱机下谨慎地进行胸腔穿刺， 胸穿抽出高压气体， 及时的诊断为抢救赢得了宝贵的时间。胸部CT是气胸诊断的金标准4，可识别胸片不能发现的隐匿性气胸和少量气胸2,3， 指导复杂气胸的引流， 但病重外出检查受限。床旁超声 （以肺滑行和彗尾征同时消失为诊断标准） 对机械通气合并气胸的诊断效果接近于CT， 值得临床推广和应用， 但需要掌握该项技能的人员才能完成4。有效的呼吸循环支持和排气减压促使肺复张 机械通气并发气胸可导致急性呼吸循环衰竭而死亡， 因此及时发现和有效的呼吸循环支持即纠正低氧
8、血症和休克； 同时迅速排除胸腔积气， 控制胸内压， 是抢救成功的重要条件5。病情危急时可插入粗针头 （1618G） 使张力性气胸变为开放性气胸， 再行胸腔闭式引流术。本组3例采用中心静脉导管置管微创置管持续负压胸腔闭式引流术治疗少量气胸， 具有操作快速、 创伤小、 安全的特点5， 在循环稳定的患者中值得使用。一旦怀疑或确诊气胸则采用肺保护性通气策略1， 2， 即在保证基本氧合和通气的前提下， 尽量降低通气压力和潮气量， 限制平台压在3035 cmH2O以下， 潮气量48 ml/kg, 适当增加频率必要时允许高碳酸血症 （pH7.25） 。允许性高碳酸血症的通气策略可较快地撤离呼吸机, 减少漏气
9、和促使胸膜裂口的愈合， 增加存活率。本组39例改用压力支持通气模式, 相同潮气量所产生的吸气压比容量控制时降低510 cmH2O， 有利于气胸的愈合和氧合的改善。早期高浓度吸氧， 吸入氧浓度越高， 血氧分压越高， 胸腔内气体吸收越快， 在SpO2不低于95%的前提下下调氧浓度至50%以下。排气减压后氧合不满意者， 可酌情上调通气压力或适当镇静。气胸可导致梗阻性休克， 此时给予积极的液体复苏， 紧急排气减压后血压多可回升， 仅极少数需用升压药物。正压通气不利于胸膜裂口的愈合， 积极治疗原发病和伴随疾病， 尽早撤离呼吸机和拔除胸引管可有效防治 664肺部、 胸腔的感染。病情稳定的患者是否需要气胸引
10、流尚有争议， 气胸引流存在无效引流、 意外拔管、 增加疼痛和住院时间、 增加血管损伤、 复张性肺水肿、 脓胸和肺炎几率3。我们体会， 以下情况宜尽早行气胸引流术： 合理调整通气参数后， 气胸导致的呼吸困难、 低氧血症、 低血压或休克等症状无明显改善甚至危及生命时， 缺乏严密观察的非重症监护病房患者， 全麻下实施外科手术或长期机械通气的患者也主张尽早排气减压等处理。而无症状的气胸和病情已趋于明显好转的患者可以严密观察并做好在气胸进展时紧急排气减压或胸腔闭式引流的准备。参 考 文 献1 Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, et al. Incidence,r
11、isk factors and outcome of barotrauma in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med,2004,30(1):612-619. 2 Woodside KJ， VanSonnenberg E,Chon KS, et al .Pneumothorax in patients with acute respiratory distress syndrome: pathophysiology, detection, and treatment. Intensive Care Med,2003,18(1)
12、: 9-20. 3 Ball CG, Hameed SM, Evans D. For the Canadian Trauma Trials Collaborative .Occult pneumothorax in the mechanically ventilated trauma patient. Can J Surg, 2003, 46(5):373-379. 4 刘志海， 张茂， 杨俭新. 机械通气患者合并气胸的床旁超声诊断. 中华结 核和呼吸杂志, 2006,29(8):570-571. 5 刘菁， 李志家， 梁克. 微创持续负压胸腔闭式引流治疗自发性气胸的临床 观察. 中国急救复苏
13、与灾害医学杂志， 2008， 3(11):674-675.（收稿日期： 2009-10-28）多发伤患者紧急气管插管的时机选择及其对预后的影响曹伟中李忠黄劼李政球【关键词】急诊； 气管插管； 多发伤； 插管时机； 预后创 伤 、 感 染 、 休 克 是 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征（acuterespiratory distresssyndrome， ARDS） 的三大诱因， 连枷胸的反常呼吸、 广泛的肺挫伤、 失血性休克和继发感染等都会造成肺组织出血水肿， 通气功能、 氧弥散功能障碍和肺内分流增加， 肺的顺应性下降， 导致呼吸窘迫及低氧血症， 容易并发ARDS1。在其诊治中有效可靠的呼
14、吸支持是重要环节。浙江省嘉兴第一医院急诊科2006年2009年共收治多发伤患者76例， 给予紧急气管插管， 现对急诊科重症创伤患者进行早期气管插管时机掌握及其预后影响报告如下。1 资料与方法一般资料本组76例患者， 致伤原因为车祸61例、 坠落10例和其他创伤5例， 分别占80.3%、 13.2%、 6.5%， 入急诊科时均有自主呼吸,其中男 52例， 女24例； 年龄 1379岁， 平均(29.65.6)岁。有颅脑损伤者59例， 胸外伤31例，腹外伤22例， 失血性休克19例、 颈椎损伤5例， 有意识障碍者56例。创伤评分(trauma index,TI)： 1316分11例， 16分65例
15、。方法在平均29 min的运输时间下， 没有确定性人工气道的支持， 很难保证有气道梗阻危险患者转运的安全2。根据实施紧急气管插管时间将病例分为两组： 进入急诊抢救室30 min内前实施者为早期气管插管组， 共45例； 进入急诊抢救室30 min后或送出检查后到入院6 h内， 实施者为延迟气管插管组， 共31例。紧急气管插管指征患者自主呼吸突然停止； 不能满足机体通气和氧供的需要而需机械通气者； 不能自主清除上呼吸道分泌物、 胃内容物返流或出血， 随时有误吸者； 有上呼吸道损伤、 狭窄、 阻塞、 气管食管瘘等影响正常通气者； 急性呼吸衰竭者； 中枢性或周围性呼吸衰竭者。早期气管插管组指征在给予高
16、浓度氧的条件下经皮氧饱和度仍小于90%者； 颅底骨折伴有大量出血者； 休克伴意识淡漠、 反应迟钝者； 全身大面积创伤尤其是伴有颅脑或胸部严重损伤者； 需全麻下急诊手术者。统计学方法临床资料采用Excel建立数据库， 使用SPSS 13.0软件分析， 计量资料均数标准差 （x-s） 表示， 组间变量比较用成组t检验； 分类变量比较用2检验， 以P0.05为差异具有统计学意义。2 结果76例气管插管的病例中， 46例由急诊科医护人员完成，8例由麻醉科医生来急诊科完成， 22例在进入手术室或收病房后完成。早期气管插管组 45 例中成活 38 例， 成活率84.4%(38/45)， 住院日 （26.54.3）d； 延迟气管插管组31例中成活17例， 成活率54.8%(17/31)， 住院日 （29.65.4）d， 成活率比较， 早期插管组明显高于延迟插管组 （P0.05） ； 两组住院日差异无统计学意义 （P0.01） 。3 讨论严重多发伤
