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1、AVR导联心电图在心血管 病诊断中的的临床价值（ 一） 平江县第一人民医院心血管内科 徐均龙引 言 心电图(Electrocardiography)已在临床应 用百年而久盛不衰，至今心电图学技术和 理论依然迅速发展，对临床医学，对人类 健康作用，越来越重要。一、历史溯源 心电图技术的发展历史可分成三个阶段一、发现心脏生物电活动 1791年，意大利科学家L Galvani著名蛙实验揭示心电现象一、历史溯源二、1887年，Waller首 次在人和动物的体表 记录到心电活动，其 应用的是毛细管汞电 流计，但由于汞的重 力惯性，使之不能用 于临床。一、历史溯源 三、1903年荷兰的 Einthoven
2、研制成弦 线式电流计，并用之 记录到图形稳定清晰 的心房、心室除极及 复极波。二、心电图发展 100多年前，心电图之 父Einthoven首先提出等 边三角理论，并由此创 用了心电图、 标准导联。此后， Wilson等又创用了aVR 、aVL、aVF加压单击 肢体导联，形成六轴导 联体系。二、心电图发展二、心电图发展1932年 Lewis- Wilson 共同创立了单极胸前导联(Unipolar Precordial Lead)，简称胸导，共有6个（V1V6）二、心电图发展标准12导联心电图：双极肢体导联：I II III单极肢体导联：aVR aVL aVF胸 导联：V1-2 V3-4 V5-
3、6 （前壁）18导联加做V7-9（后壁） V3R-6R（右室）二、心电图发展 肢体导联的导联轴与其六轴关系二、心电图发展 每个肢体导联从不同角度记录心电变化， 电活动不变，而导联的电极时刻在变，所 以每个角度记录的图形并不一样 一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者 的背面是负极。 记住两个概念： 额面、横断面二、心电图发展三、AVR导联的临床价值 由于胸导联的出现和、导联的普遍重 视，aVR导联成了常常被忽视的导联。近 年来， aVR导联被人们重新认识，无论在 窦性心律的 判定、室上性心动过速的鉴别 诊断、宽QRS波心动过速的鉴别诊断、预 激的旁道定位及恶性室性心律失常的预测 等方面都具有较高
4、的临床价值，事实上， 目前人们已经认识到，aVR导联有着不容 忽视和不能被替代的临床作用。三、AVR导联的临床价值 在六轴系统中，aVR导联+位于额面右上 方（负极位于左下30方位，处在和 导联间）是唯一位于右上象限的肢体导联 。窦性心律时，P波在aVR导联总是倒置 的，QRS波以负向波为主，常呈QS型、 Qr型或qr型，Q波时限可达0.04s，S波振 幅常 STv1 抬高是左主干病变的一个重要预测因子（ 敏感性81%，特异性80%），并且avR导 联ST段抬高的程度与患者的临床预后有显 著相关性。 左主干病变引起STavR抬高的可能机理： 许多学者认为avR导联可捕获心脏右上方 的电活动。左
5、主干急性闭塞通过影响间隔 支血流引起室间隔底部缺血表现为avR导 联ST段抬高。同时左主干急性闭塞通常也 可以通过左回旋支（LCX）血流导致后壁 缺血，后壁缺血的电活动使得左主干闭塞 时的V1导联ST段抬高程度低于左前降支 闭塞时V1导联ST段抬高程度。 2.前降支病变 avR导联ST段抬高对冠状动脉左前降支 病变的诊断及前降支病变的定位有一定意 义。Michaelides等通过对心绞痛患者进行 研究发现：avR导联ST段抬高和V5导联 ST段压低的患者中80%是由前降支病变引 起的。Englten等发现前壁AMI伴avR导联 ST段抬高（-avR导联ST段压低），提示 左前降支闭塞部位在第一
6、间隔支近侧，特 异性95%，敏感性43%。） 3.急性前壁心肌梗死 前降支（LAD）近端急性闭塞可以导致室 间隔基底部透壁性缺血甚至坏死，产生的 损伤电流指向aVR导联，而使aVR导联ST 段抬高。 研究发现，如果急性前壁心肌梗死出现 aVR导联ST段压低，表明隶属LAD供血范 围如心尖及下侧壁心肌可能发生了广泛而 严重的缺血坏死，且梗死范围较大。 4. 急性下壁心肌梗死 急性下壁心肌梗死时，梗死相关血管多 为右冠脉，但也可能是粗大的回旋支。当 下壁心肌梗死合并右室梗死时，罪犯血管 多为右冠脉。但当右冠脉或回旋支病变均 严重时，明确梗死犯罪血管常常是困难的 。而且即使是同一支血管，因闭塞部位的
7、 不同，并发症及病死率也会有很大的不同 。因此，下壁心肌梗死时识别梗死相关血 管非常重要。 有研究认为：急性下壁心肌梗死时右冠状 动脉（RCA）和LCX都有可能是罪犯血管 ，两者比率为2.2:1-7.0:1，平均约为3.9:1 。近来，avR导联ST段压低也被一些学者 提出作为区别急性下壁心肌梗死罪犯血管 。下壁心肌梗死时如果aVR导联ST段压低 0.1mV，预测回旋支闭塞的敏感性为 80 ，特异性为96 ，阳性预测值80 ，阴性预测值为96 。而下壁心肌梗死时 如果STavR0.1mV,预测右冠脉闭塞的敏 感性为96 ，特异性80 ，阳性预测值 96 ，阴性预测值80 。 enown、adg
8、ey等指出，下壁AMI伴avr导联 ST段压低（avR导联ST段抬高），不论V1 导联ST段是否压低，属于高危亚型，梗死 面积大，预后不良。也有学者对该标准持 否定态度认为avR导联的应用价值有限（敏 感性33%特异性71%） 5.非ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死早期危险分层对临 床治疗有指导意义，而心电图变化对危险 分层有重要意义。有研究指出：avR导联 ST段抬高与NSTEAMI患者住院死亡率、 再缺血事件发生率和心衰等有相关性，而 且avR导联ST段明显抬高提示冠状动脉病 变为3支病变或者左主干病变，是一个强 烈的预警信号，预示心肌梗死面积广泛。 早期介入治疗或许对avR导
9、联ST段抬高的 患者收益更大。 1.左前分支阻滞 avR导联的变化对下壁心肌梗死合并左前 分支阻滞具有诊断意义：（1）avR导联和 avL导联终末R波。（2）avR导联R波顶峰 时间较avL导联R波顶峰时间延迟，下壁心 肌梗死时合并导联R波形成。另有报告称 ，通过avF导联终末S波、avR导联终末R波 以及导联无S波即可简单判定左前分支阻 滞。2.在心律失常中的诊断价值 2.室上性心动过速 avR导联负向P波提示房速起源点位于 界嵴，其敏感性和特异性分别为100%和 93%。还有研究分析了avR导联ST段变化 在窄QRS形室上性心动过速分型中的应用 认为avR导联ST段抬高提示房室折返性心 动
10、过速。 3.室性心动过速 特发性室性心动过速多起源于右室或左室 流出道，心电图对室速起源定位有一定作用 有研究提出：若QSavR QS avL提示起源 于右侧，而QSavR QS avL 提示起源点位于室间 隔或游离壁的后侧部，若 QSavR40ms Y N VT QRS波起始负向，下降支有顿挫 Y NVT aVR导联Vi/Vt=1NSVT 5.预激综合症 avR导联预激波方向对旁路部位的判定有一 定帮助。avR导联负向预激波、电轴不偏和 V3-V5导联为R波移行区提示右室游离壁旁 路；avR导联陡峭的正向预激波以及V6导联 深S波提示后间隔部旁路。 四）其他 急性肺动脉栓塞时，由于肺动脉压力
11、突然增高，右室 负荷增大右心扩张，引起avR导联R波增高，此改变对急 性肺栓塞的诊断有一定意义。 急性心包炎可引起广泛的ST段改变以及avR导联PR 段抬高，此表现被认为与心房炎症反应有关。 张力性气胸引起下壁导联PR段抬高和相应的avR导联 PR段压低也有报道。 肥厚型心肌病患者如果出现avR导联R波和V2-V6导联 终末S波则提示室间隔前基底部肥厚。 急性三环类抗抑郁药物过量如果引起下列心 电图改变则提示心血管及神经系统受累：（ 1）QRS波群增宽大于100ms；（2）电轴右 偏至120-270度；（3）QT间期延长及avR 导联R波振幅高于3mm。Leibelt等发现， avR导联R波改变对三环类抗抑郁药物中毒 是一个很好的提示指标，尤其是avR导联终 末R波的振幅以及R/S比率。 avR导联在缺血性心脏病、心律失常以及其 他疾病的诊断过程中有一定帮助，有的已 经得到大规模临床试验的证实，有的还处 在研究观察阶段。总之，avR导联有着不可 忽视的重要作用。 谢谢！
