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1、第二十一章第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常 见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的 、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。发作典型的特点阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于 胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。心肌供氧与需氧的关系冠脉流量冠脉流量氧供氧供氧需求氧需求收缩压收缩压左室体积左室体积收缩性收缩性心率心率左室壁张力左室壁张力心律失常心律失常缺血缺血机能障碍机能障碍胸痛胸痛临床分类稳定型（劳累性）心绞痛 多在体力活动时发生，诱因是劳累或 情绪激动。特点是阵发性的前胸压榨性窒息样感 觉，无心肌坏死，是冠脉供血不足
2、的结果。 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛 ，与冠状动脉粥样硬化斑块改变、冠状动脉血管 张力增高和血小板聚集与血栓形成有关。 变异型心绞痛 有冠状动脉痉挛引起，常在夜间或休息 时发生。一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、受体阻断药 三、钙拮抗药 四、其他抗心绞痛药抗心绞痛药物的分类抗心绞痛药物的分类舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收12分钟起效，310分钟达峰值，维持2030 分钟血浆t1/2约为3分钟肝中代谢排出：肾 药动学特点药动学特点 三酰甘油（三酰甘油（ nitroglycerinnitroglycerin，硝酸甘油），硝酸甘油）一、硝酸酯类及亚硝酸酯类一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 药
3、理作用药理作用 松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 1 1对血管的作用对血管的作用 舒张全身动脉和静脉舒张全身动脉和静脉舒张静脉，减少舒张静脉，减少V V回心血量，回心血量， 降低前负荷、心降低前负荷、心 室充盈度与室壁肌张力室充盈度与室壁肌张力舒张动脉，降低后负荷舒张动脉，降低后负荷2 2对心脏的作用对心脏的作用 正常人正常人: :减少每搏及每分输出量，心率不变或轻减少每搏及每分输出量，心率不变或轻 度加快；大剂量时度加快；大剂量时: :反射性加快心率反射性加快心率1 1由于扩张由于扩张容量血管容量血管而降低而降低前负荷前负荷，降低心，降低心 室舒张末期压力及容量室舒张末期压力及容量; ;扩张扩张
4、小动脉小动脉而降低而降低后后 负荷负荷，降低室壁肌张力及心肌耗氧量降低室壁肌张力及心肌耗氧量。2 2能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血 管和侧枝血管的平滑肌管和侧枝血管的平滑肌, ,对阻力血管的舒张作对阻力血管的舒张作 用较弱。用较弱。 3 3可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从 心外膜区域向心内膜下缺血区流动，心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺增加缺 血区的血流量。血区的血流量。 抗心绞痛的作用原理抗心绞痛的作用原理 作用机制作用机制CaCa2+ 2+ 血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NONOcGMPcGMP依赖的依赖
5、的PKPKSMC or ECSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GCGC）cGMPcGMP 硝酸酯硝酸酯 类药物类药物 临床应用临床应用 l各型心绞痛 用后能中止发作，也可预防发作。l急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小 梗塞范围，尚有抗血小板聚集和粘附作用。l心衰因可降低后负荷。 不良反应不良反应 1.1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏 动性头痛；眼内压升高动性头痛；眼内压升高2.2.大剂量大剂量：体位性低血压及晕厥：体位性低血压及晕厥3.3.剂量过大剂量过大：加重心绞痛发作：加重心绞痛发作4.4.超剂量超剂量：高
6、铁血红蛋白症：高铁血红蛋白症5.5.耐受性耐受性: :连续用药连续用药产生耐受，巯基耗竭产生耐受，巯基耗竭. . 硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔选择性1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔二、二、 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药1. 1. 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抑制心脏，抑制心肌收缩抑制心脏，抑制心肌收缩 但是增大心室容积，延长射血时间，相对但是增大心室容积，延长射血时间，相对 增加心肌耗氧量。增加心肌耗氧量。2. 2. 改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重新分改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重
7、新分 配配 ，舒张期延长使血液易从心外膜区域向，舒张期延长使血液易从心外膜区域向 心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的 血流量。血流量。二、二、 受体阻断药的药理作用受体阻断药的药理作用普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔；普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔； 阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔临床应用 治疗稳定及不稳定型心绞痛 可减少发作次数 ，对兼患高血压或心律失常者更为适用。 心肌梗死 能缩小梗塞范围 注意：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛，不不 宜应用宜应用。因冠脉上的受体被阻断后，受体占 优势，易致冠状动脉收缩。临床应用注意临床应用注意普萘洛尔个体差异较大，一般
8、宜从小量开始，普萘洛尔个体差异较大，一般宜从小量开始， 久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的 发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用 药后药后 受体数量增加（向上调节）。受体数量增加（向上调节）。普萘洛尔与三酰甘油合用可相互取长补短普萘洛尔与三酰甘油合用可相互取长补短，如，如 普萘洛尔可取消三酰甘油所引起的反射性心率加普萘洛尔可取消三酰甘油所引起的反射性心率加 快；三酰甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容快；三酰甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容 积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可积，而两药对耗
9、氧量的降低却有协同作用，还可 减少不良反应的发生减少不良反应的发生 三、钙拮抗药三、钙拮抗药种类： 硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明 抗心绞痛作用 1. 舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增 加侧枝循环 2. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率 ；扩张外周血管，减轻心脏负荷 3. 保护缺血心肌细胞：防止钙超载临床应用钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有 效，对稳定型和心肌梗塞也有效效，对稳定型和心肌梗塞也有效. . 受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效，对伴受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效，对伴 有高血压的患者更适用有高血压的患者更
10、适用. . 维拉帕米扩张冠状动脉作用弱维拉帕米扩张冠状动脉作用弱, , 但是与但是与 受体阻断受体阻断 药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作 用。用。病变部位主要在主动脉、冠状动脉、脑动脉 ，肾动脉和肠系膜动脉也有发生。脂肪沉积累及 内膜、内膜下层及中层并侵入细胞内或内膜下细 胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血 、血栓形成和钙质沉着。动脉管壁增厚变硬，弹 性减弱，管腔缩小，使主要脏器供血不足，所支 配器官发生缺血性病变。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是血 管硬化疾病中常见而最重要的一种。第二节 抗动脉粥样硬化药血浆中
11、几种脂蛋白 乳糜微粒（CM） 极低度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）高脂蛋白血症的分型分型 高脂血症类类型 增高的脂蛋白类类型 血清脂质质 高TG血症 外源性 CM TG增高 a 自发发性家族性 LDL Ch增高高Ch血症 b 自发发性家族性 LDL及VLDL Ch增高 高Ch血症 高Ch血症及高TG血症 中间间型LDL Ch增高 高TG血症 内源性 VLDL TG增高 高TG血症（内源和外源） CM及VLDL TG增高混合型 防治措施注意控制饮食，限制热量摄入，提倡低胆固醇，低饱和动物脂肪和相对高的 不饱和植物油，避免危险因素如吸烟等，积极治疗相关疾病，如高
12、血压、糖尿病等。应用抗动脉粥样硬化的药物。抗动脉粥样硬化药 主要影响胆固醇吸收的药物 影响胆固醇和甘油三酯代谢药 HMG-CoA还原酶抑制剂【药理作用】阻断了胆酸的肠肝循环促进胆固醇向胆酸的转 化。胆酸是胆固醇在肠道吸收所必需的因素。胆酸 的缺乏将抑制外源性胆固醇的摄取。通过促进内源胆固醇的代谢和抑制外源胆固 醇的吸收而降低血中LDL和胆固醇的水平。为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二 乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水。考来烯胺（cholestyramine，消胆胺、降脂树脂1号）一、一、主要影响胆固醇吸收的药物主要影响胆固醇吸收的药物胆固醇 胆酸 考来烯胺7-羟化酶胆酸考来烯胺排出体外
13、肝脏排入肠腔二者结合激活，促使胆固醇合成胆酸阻断胆酸 肝肠循环减少胆固 醇摄取【临床应用】1. a型高脂血症和AS，尤其适用于LDL升高 的杂合子家族性高胆固醇血症。常与氯贝丁 酯合用。 2. 也用于黄疸时的皮肤瘙痒和洋地黄中毒。【不良反应】 胃肠道反应 碱性磷酸酶增加和转氨酶活性增高 暂时 脂肪痢 大剂量 影响脂溶性维生素、叶酸等的吸收 长期应 用时氯贝丁酯clofibrate （安妥明）药理作用药理作用1. 1. 显著降低血中的显著降低血中的VLDLVLDL和和TGTG水平，水平，VLDLVLDL降至最降至最 低时，可伴有低时，可伴有LDLLDL升高。升高。机制机制： 通过激活通过激活脂蛋
14、白酯酶脂蛋白酯酶，使血中，使血中VLDLVLDL和甘和甘 油三酯分解为脂肪酸和甘油，被脂肪组织摄取，油三酯分解为脂肪酸和甘油，被脂肪组织摄取， 并被合成为甘油三酯贮存于脂肪组织。并被合成为甘油三酯贮存于脂肪组织。 2. 2. 轻度抑制轻度抑制ChCh在肝的合成，固有较弱的降在肝的合成，固有较弱的降ChCh作用。作用。二、影响胆固醇和甘油三酯代谢药二、影响胆固醇和甘油三酯代谢药偶有恶心、腹胀、乏力、脱发、皮疹和肌炎 样综合征，也可见肝功异常及增加胆结石的 形成。【临床应用临床应用 】【不良反应不良反应】、型高脂血症。【药理作用】l降低胆固醇和适度降低LDL、VLDL，并适度 升高HDL。l阻断胆
15、固醇的合成 HMG-CoA还原酶是在体内 合成胆固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制该酶活 性。lLDL加速消除 胆固醇的减少刺激肝细胞表面 LDL受体代偿性增加。三、HMG-CoA还原酶抑制剂洛伐他汀（lovastatin）【临床应用】1. 各种原发性和继发性高胆固醇血症， 因高 胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。2. 饮食疗法效果不显著的原发性高胆固醇血症 ，特别是杂合子家族性和非家族性高胆固醇 血症及混合型高胆固醇血症的治疗。对纯合 子家族性高胆固醇血症较差。【不良反应】少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。【药理作用】 1. 1. 较大剂量较大剂量 降低血浆降低血浆TGTG、VLDLVLDL水平水平长期用药长期用药 降低降低LDLLDL和和ChCh水平，减少水平，减少肝合成肝合
