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1、低分子肝素结构的不同 对临床的指导意义1 1低分子肝素抗凝机制好的LMWH具备的特征低分子肝素不同的原因2 2低分子肝素通过与抗凝血酶结合使凝血因 子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用低分子肝素低分子肝素（普通肝素）使凝血因子IIa失活至少需要18个糖单 位,抗Xa/抗IIa比=1:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa使Xa失活的活性更强， 而且对凝血因子IIa的作 用较小,依诺肝素抗Xa/ 抗IIa比=34:13 3增加的抗因子Xa:抗因子IIa 比 值和多种作用机制1生物利用度高, 半衰期长而且 独立于剂量的清除率1,2可预计的药代动力学1,2可能更少免疫原性1, 2
2、1. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;10:688-98低分子肝素 特性 低分子肝素 优势与UFH相比，低分子肝素的药代动力学和药理学特性决 定了它的临床和实际优势 更好的安全性及减少出血事件2固定剂量1能够在家庭使用节省资源及费用可预测的抗凝效果1无需实验室监测2减少实验室费用减少肝素诱导血小板减少症的 发生率24 4好的低分子肝素的特征 抗Xa/抗IIa比值高 药代动力学特点 生物利用度高 血浆抗Xa因子活性 半衰期长 达峰时间短 不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行
3、了研究 在特定患者中进行了研究5 5欧洲药典显示低分子肝素 依诺肝素的抗Xa/IIa 比值最高：4.11. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma 3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510SAnti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partia
4、l thromboplastin time4Anti-XaAnti-Iia比率(IU/mg 干质)(IU/mg 干质) Enoxaparin1依诺肝素102.824.94.1 Nadroparin1那屈肝素 103.629.93.5 Reviparin2瑞肝素 127363.5 Dalteparin1达肝素 167.264.22.4 Certoparin1舍托肝素106.444.72.4 Tinzaparin1亭扎肝素99.653.71.9 UFH3普通 肝素1931931.0 6 6皮下注射三种不同低分子肝素各1,000抗Xa单位： 依诺肝素皮下注射后的抗因子Xa 活性生物利用度最高及其曲线
5、下面积最大抗Xa活性00.040.080.120.16依诺肝素 克赛那屈肝素达肝素抗Xa IU/mlp 7500 道尔顿% 片段介于2500 25(suppl 3):113-21 2. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8 4. Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-601 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52 LMWH, low-mol
6、ecular-weight heparin; UFH, unfractionated heparinFRAXIS2(nadroparin) n=3468FRIC3 (dalteparin) n=1482 TIMI 11B4 (enoxaparin) n=3910ESSENCE5 (enoxaparin) n=3171RRR-20% -15%-10%-5%0% 5% 10% 15% 20%3.9%0% -14.9%-16.2%LMWH superiorUFH superiorUA/NSTEMI 14 天联合终点Relative RiskRatio (RRR)Significance NSP=0.
7、03P=0.02NS1919克赛的循证医学研究涉及近5万例患者在不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗中有6项研究 22000例病人，因而获得指南推荐。 1997 ESSENCE 1999 TIMI11B 2003 INTERACT 2004 SYNERGY 2006 STEEPLE 2007 STEEPLE1年随访结果2020保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚糖钠IBIB比伐卢定IB 低分子肝素的推荐仅限于依诺肝素（克赛）低分子肝素的推荐仅限于依诺肝素（克赛）2007 UA/NSTEMI 指南更新 抗凝治疗2121国际权威机构及临床指南均认为低分子肝素 是不能够互换的药物临床选用低分子肝素应依据每种低分子肝 素 各自的临床证据、被批准的适应症和推荐剂 量2222 低分子肝素是通过普通肝素原料解聚过程得到的一 种复杂多聚糖混合物，具有工艺依赖的特殊性。 特殊的生产工艺，决定了不同的分子结构和药理学 特性 依诺肝素的分子结构和优越的药理学特性决定了它 的临床效果总结：为什么LMWH会有不 同的临床结果2323谢谢！2424
