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1、第二节 阳 明 病 本 证阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。一、阳明热证（经证） （一）栀子豉汤证 【原文】（221）【词解】愦愦：形容心中烦乱不安。怵惕：恐惧的样子。【提要】论阳明热证误治后的各种变证及下后热扰胸膈的证治。热壅气滞。【释义】1、原有脉证阳明病邪热亢盛。里热上攻，灼伤津液。热壅气逆。邪热炽盛，蒸达于外。脉浮紧咽燥口苦腹满而喘发热汗出不恶寒反恶热身重热扰胸膈热郁于上2、误治变证及热扰胸膈的证治误汗烦躁心愦愦谵语伤津胃燥，邪
2、热上扰。温针 怵惕烦躁不得眠 以热助热，热扰神明。误下心中懊侬舌上生苔治法：清宣郁热栀子豉汤主之。本条阳明病误下，栀子豉汤证与太阳病误下的栀子豉 汤证，虽病因来路不同，但病机相同，治亦同。 体会：（临证辨证要注意） 1、脉证合参（结合实际以辨证为主，不能仅某一脉证 印定眼目） 2、注意抓主证：（审因论治，如本条，“外证”） 如脉浮紧 阳明病常脉脉大太阳伤寒证常脉 阳明病变脉 3、知常达变 如脉浮紧 太阳伤寒证常脉 阳明病变脉 阳明病常脉脉大阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。【提要】论阳明病下后，余热留扰胸膈的证治。【原文】（228）【释义】阴
3、明病下之外有热，手足温不结胸心中懊侬饥不能食但头汗出治法：清宣郁热栀子豉汤主之。邪热未尽。非水热互结。热扰胸膈。热郁气滞。热郁于里，熏蒸于上。伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒 ，白虎汤主之。【词解】表有热,里有寒：此处当作表里俱热解释为是。【提要】论阳明病表里俱热的证治。（二）胃热津气两伤证 1、白虎汤证 【原文】（176）浮滑【释义】脉热盛于表热炽于里表里俱热，气血浮盛。其证当有身大热、汗大出、不恶寒、反恶热、 心烦、口燥渴、等证。身大热汗大出不恶寒、反恶热心烦口燥渴脉浮滑或滑数里热蒸达于外。热蒸津泄。外无表邪，里热炽盛。热扰神明。热盛伤津。 正盛邪实，热蒸气腾。主证【治法】辛寒清热。病机：
4、阳明胃热炽盛，表里俱热。【方药】白虎汤石膏一斤知母六两甘草二两粳米六合辛寒清热。清热润燥。益气调中，防寒凉伤胃。【现代研究】经实验表明，白虎汤具有明显的退热作用，还有一定的抑菌、抗炎、镇静、抗惊厥等作用。【临床应用】内科：乙脑、出血热、糖尿病、胰腺炎、肺炎、急性菌痢、流脑、热痹等。外科及皮肤科：药疹、过敏性皮炎、过敏性紫癜等。妇科：产后高热。儿科：小儿高热、乳蛾、口疮、哮喘等。五官科：口腔炎、牙龈炎、角膜炎等。三阳合病，腹满，身重，难以转侧。口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 ，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 【词解】三阳合病：即太阳、太阳、阳明三经的证候同时出现。口不仁
5、：言语不利，食不知味。面垢：面部如蒙油垢。谵语：金匮玉函经“谵语”下有“甚”字。【提要】论三阳合病，邪热偏重阳明的证治及禁例。【原文】（219）热壅气滞。【释义】主证： 三阳合病腹满身重难以转侧口不仁面垢谵语遗尿自汗出热盛伤津耗气，经气壅滞。胃热灼津耗气。热蒸汗浊。邪热上扰神明。热盛神昏，膀胱失约。热迫津泄。【治法】清解里热白虎汤误汗则谵语甚 津更伤，热愈炽。误下额上生汗手足逆冷阴竭于下，阳无所附而上越。病机：里热炽盛，充斥上下内外。（一说：邪陷阳郁。）误治变证：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。【提要】里热炽盛致厥的证治。【原文】（350）【释义】脉滑厥主里热（真热）热邪郁遏于里，阳气不达
6、四末（假寒）当见胸腹灼热、口干舌燥、烦渴引饮、舌红苔黄、小便黄赤等里热证。【治法】清解里热：白虎汤。【方义】见阳明篇。关于白虎汤证讨论归纳 ： 1、条文，白虎汤用于表里俱热者 176条，三阳合病，阳明里热独盛 219条，厥阴病热厥，脉滑 350条，按全书顺序见于太阳病，阳明病，厥阴病,提示其应用范围是广泛的，不限于一经一病 2、主证：（1）据条文的精神可看出主证是热和汗二字 。关于四大证的问题，即大热、大渴、大汗、脉洪大。 3、应用指征： 在热盛、大热，汗多基础上，又见脉滑数，苔薄黄而不润，或苔白而干或口燥渴者，就可用白虎汤清热保津。 4、治禁：禁用汗下（219条）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不
7、解， 脉洪大者，白虎加人参汤主之。 （26）伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在裹，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 （168） 2、白虎加人参汤证 【原文】（26）（168） （169） （170 ）（222）伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 （169） 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解， 不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎 加人参汤主之。 （170）【提要】里热炽盛，津气两伤的证治。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 （222）168条，伤寒若吐，若下后，七八日不解，热结在 里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦
8、， 欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。提要：阳明热盛、津气两伤证治。 分析：表里俱热 即概括病机：里热外蒸，弥漫周身充斥内外。 又指症状“表”指阳明外证（182条）身热不恶寒、反恶热。 “里”指里热津伤，大渴欲饮等。 时时恶风里热外蒸，大汗出，不但津伤，气亦随汗外泄 ，致气津两伤，表气不固，汗出肝疏，不胜风袭。 （“时时恶风”之特点：呈阵发性恶风寒，虽阳明热盛， 汗出濈然，但时缓时急，当大汗出热随汗外越，身 热减汗出变缓有恶风表现）分析： 大渴（“大”为程度副词“甚”） 舌上干燥而烦（心烦；烦渴极甚）（医者 望诊、病人自觉口中燥） 欲饮水数升（饮水量多）热盛则烦 津伤则燥 气伤不能化津则饮 水不
9、解渴大渴（“大”为程度副词“甚”）以方测证：脉当洪大滑数有力。 证属：热结阳明，表里俱热，津气两伤，故以白 虎加人参汤清热益气生津。（169）伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。 背微恶寒，为恶风互词热盛津气两伤，气伤 则卫气不能温煦固护于外，则恶寒，此恶寒多 在汗后，而不重，一般有风寒则恶，无风寒则 轻缓。与太阳表证恶寒不同风寒在表，发 热恶寒并见，身痛或无汗，口中不燥渴，脉浮 。 与少阴病背恶也不同阳虚寒湿盛，背恶寒 重，甚则会与恶寒手足冷，脉沉，口中和。 上条言“时时”，本条言“微”皆形容恶风寒较轻。 鉴别：鉴别： 与太阳表证恶寒不同风寒在表，发热 恶寒并见，身痛
10、或无汗，口中不燥渴，脉 浮。 与少阴病背恶也不同阳虚寒湿盛，背 恶寒重，甚则会与恶寒手足冷，脉沉，口 中和。 （222）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎 加人参汤主之。 本条承221条论述阳明热盛津伤证治。170条，伤寒，脉服，发热，无汗，其表不解，不可与 白虎汤；渴欲饮水，无表澄者，白虎加人参汤主之。提要：阳明热盛津伤证治，与白虎汤禁例。 分析：1、原文“伤寒其表不解，不可与白虎汤 ”有二层意思。 （1）伤寒表不解：虽有脉浮、发热、无汗；或 并见恶寒、身痛等属太阳伤寒证（当辛温发 汗） （2）若以上表证未解，兼烦渴等里热证当 表里双解或先表后里，（表不解，不可过早的用 白虎汤）因寒邪在表，用寒凉
11、药易冰伏表邪郁遏 阳气 2、原文的下半段“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参 汤主之”。也有二层意思。 （1）紧承前半段若表证已解邪传入阳明。 其脉证表现 脉浮滑或洪大滑数 发热不恶寒反恶热或身大热 汗出情况或自汗或大汗 口渴欲饮水为热盛津气两伤 宜白虎加人参汤。清热益气生津。 （2）若仅见“渴欲饮水”，无表证，又未见大热、大汗 等热盛的表现亦可用白虎加人参汤治之。 170条，本条主要精神： 仲景提出白虎汤禁忌证。为了反复强调太阳 与阳明病的鉴别诊断，（虽在182、183、184条从不同角度提出鉴别而又恐怕医者诊病不慎 ，再三提出鉴别） 在热病过程中，只要有里热津气两伤的病机，就可用白虎加参汤。
12、主证：大汗出大渴欲饮水数升口舌干燥心烦时时恶风背微恶寒脉洪大无大热热迫津泄热盛伤津热扰心神汗多肌疏热蒸气腾，气血涌盛。 热结在里汗出表热随之发散。表无大热清解里热益气生津【治法】清解里热，益气生津。【方药】白虎加人参汤：白虎汤人参三两病机：阳明热盛，气津两伤。【现代研究】动物实验结果表明，白虎加人参汤有降糖作用，与抗癌药顺铂合用，具有一定的减毒作用。【临床应用】综合近年报道，本方常用于治疗糖尿病、乙脑、流脑、结核性胸膜炎、风湿病伴心肌炎、大叶性肺炎、小儿夏季热、暑热证、红斑狼疮、顽固性发热、产褥中暑等。白虎加人参汤证证小结：1、条文：全篇共5条：26、168、169、 170、222 2、脉证
13、：具备四大证“大热、大汗、大渴 、脉洪大”。（即“热渴汗脉”四大证）3、应用指证（辨证的关键）：在白虎汤证（大热大汗）基础上兼有严重的口渴，舌上干燥，或轻微的寒象（如时时恶风，背微恶寒）脉滑数或洪大或浮芤。4、病机：里热炽盛，津气两虚（伤） 5.治法：辛寒清热，益气生津 6.方药：白虎加人参汤中的人参偏性温 ，若热盛者阴虚者用性偏凉的西洋参 更合拍；病势不急者亦可用党参或太 子参代人参；若单纯阴虚气不虚者， 当用生地麦冬、天花粉等。 但人参在方中扶正固脱很关键若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。【提要】承221条论阳明热证误下后阴伤水热互结的证治。（三）阴虚水热互结证（猪苓汤证） 【原
14、文】 （223）【释义】主证： 脉浮、发热渴欲饮水小便不利病机：热盛阴伤，水热互结。阳明气分有热，蒸达于外。热邪伤津。水热互结，气不布津。水气停蓄，气化不利。( 亦有阴伤的因素)【治法】清热利水滋阴。【方药】猪苓汤猪苓一两茯苓一两泽泻一两滑石一两阿胶一两淡渗利水清热利水滋阴润燥利水而不伤阴，滋阴而不敛邪。鉴别辨证：本条脉证与五苓散证相同（如71条“若脉浮，小便不 利，微热消渴者，五苓散主之”）相同 证候：脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利 病机：外感病余邪未尽，气化不利，水停下焦 治疗：化气利水（猪茯苓泽泻）不同五苓散证：证属太阳病；病性属寒、阴未 伤 证状表不解发热伴恶寒身痛等渴欲饮水，水 入口
15、即吐，舌淡苔白、小便量少，色正常，少腹 满等。 病机表邪不解随经入里，邪与水结，膀胱气 化不利 治疗通阳利水兼解表（桂、白术） 猪苓汤证 证属阳明病；病性属热，阴已 伤 症状心烦不寐，发热不恶寒，小便黄赤，舌 红、苔黄（或薄黄、少苔） 病机阴伤水热互结 治疗养阴清热利水（阿胶、滑石）临床应用： 用治肾盂肾炎（急性），肾结核，泌尿系感染，乳糜尿， 肾病综合症，肾结核等有较好疗效。又治属阴亏，湿热泄 泻。 加减应用：热麻清热通淋，加萹蓄，瞿麦等。 血淋，血尿凉血止血加白茅根大小蓟 急性泌尿系感染，阴虚有热，尿色深者加连翘，败 酱草、茯苓以清热利湿。 急性肾盂肾炎属阴虚者加女贞子，旱连草，三七粉 ，以滋阴凉血止血。 肾结核阴虚者加生地、麦冬、天冬、元参、太子参 滋阴凉血。 治肾病阴虚有热者杜雨茂经验方中
