专家共识(定版11..

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1、诊疗方案D O I:1 0. 3 7 6 0/c m a .j .i s s n . 1 6 7 3 - 4 3 6 X. 2 0 1 2. 0 2 2. 0 0 1通信作者: 蔡柏蔷,Em a i l:c a i b q 2 0 0 9h o t m a i l . c o m白春学,Em a i l:b a i . c h u n x u e z s - h o s p i t a l . s h . c n慢性阻塞性肺疾病急性加重(A E C O P D) 诊治 中国专家共识( 草案)慢性阻塞性肺疾病急性加重(A E C O P D) 诊治专家组慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (c h

2、r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e,C O P D) 简称慢阻肺, 是一种严重 危害人类健康的常见病、 多发病。我国对7个地区2 02 4 5名成年人进行调查,4 0岁以上人群中慢阻肺 患病率高达8. 2%。世界银行/世界卫生组织的资料表明, 到2 0 2 0年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位, 全球死亡原因的第3位。慢阻肺患者每年约发生0. 53. 5次的急性加重, 慢阻肺急性加重(A E C O P D) 是慢阻肺患者死亡的重要因素, 也是慢阻肺患者医疗费用居高不 下的主要原 因。例 如,2 0 0

3、 6年美国A E C O P D住院病死率为4. 3%, 每人每 年平均住院费用高达95 4 5美元。国内研究表明,A E C O P D住院 患 者 每 人 每 次 平 均 住 院 费 用 高 达1 15 9 8元人民币。A E C O P D对患者的生活质量、 肺 功能、 疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。因此,A E C O P D预防、 早期发现和科学治疗是临床上的一项重大和艰巨的任务。一、 慢阻肺急性加重概述1. A E C O P D的定义:A E C O P D是指一种急性起 病的过程, 其特征是患者呼吸系统症状恶化, 超出日常的变异范围, 并需要改变药物治疗方案。2.

4、A E C O P D的病因: 引起A E C O P D最常见的 原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管细菌感染,A E C O P D期间细菌负荷增加, 并且感染的新菌株引 起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症与细菌性A E C O P D相关, 也表明细菌感染导致A E C O P D的 发生。肺部病毒和细菌感染或定植常常伴随气道炎症的加剧。但是, 约1/3的A E C O P D病例急性加重的原因难以确定。3. A E C O P D的治疗目标:A E C O P D的治疗目标 为减轻急性加重的病情, 预防再次急性加重的发生。4. A E C O P D的治疗:A E C O P D期间

5、支气管扩张 剂的使用常选择单用短效2受体激 动剂或联用 短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间, 改善肺功能(F E V1) 和低氧血 症(P a O2) , 减少早期复发和治疗失败的风险, 缩短住 院时 间。 目 前 不 推 荐 应 用 抗 病 毒 药 物 治 疗A E C O P D。5. A E C O P D的预防:A E C O P D是可预防的, 减少急性加重及住院次数的措施:戒烟;接种流感和肺炎疫苗;掌握包括吸入装置用法在内的治疗知识;单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素;应用磷酸二酯酶- 4抑制剂等。A E C O P D最常见病因是呼吸道感染

6、,7 8%的A E C O P D患者有明确的病毒或细菌感染依据, 其他诱发因素包括吸烟、 空气污染、 吸入过敏原、 外科手术、 应用镇静药物、 气胸、 胸腔积液、 充血性心力衰竭、 心律不齐以及肺栓塞等。目前认为A E C O P D发病因素为多源性, 病毒感染、 空气污染等因素加重气道炎症, 从而继发细菌感染。二、 慢阻肺急性加重的病因1. A E C O P D与病毒感染: 目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发A E C O P D, 几乎5 0%A E C O P D患者合并上呼吸道病毒感染, 常见病毒为鼻病毒属、 呼吸道合胞病毒和流感病毒。6 4%的患者在A E C O P D

7、之前有感冒病程, 鼻病毒属是普通感冒最为常见的诱因, 也是A E C O P D的重要诱发因素。呼吸道合胞病毒也是A E C O P D的一个重要因素。流感病毒所致的A E C O P D相对较少。冬季由于气温较低, 呼吸道病毒流行增加,A E C O P D的发病也 随 之 增 多。 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 引 起 的A E C O P D比细菌感染症状重, 持续时间长, 同时复发次数也有所增加。病毒感染后, 痰液中不仅中性粒细胞增高, 嗜酸粒细胞数量也增高。A E C O P D患者还常存在细菌和病毒混合感染, 约2 5 %的A E C O P D住院患者存在病毒和细菌混合感染,

8、并且这类患者病情较重, 住院时间明显延长。2. A E C O P D与 细 菌 感 染:4 0% 6 0%的A E C O P D患者从痰液中可以分离出细菌, 最为常见1861国际呼吸杂志2 0 1 2年1 1月第3 2卷第2 2期 I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2 0 1 2,V o l . 3 2,N o . 2 2的三种病原体是流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌和肺炎链球菌, 其次为铜绿假单胞菌、 肠道阴性菌、 金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。支气管镜检查提示稳定期慢阻肺患者2 5%存在下呼吸道细菌定植, 而急性加重期则高达5 0%。吸烟是下呼吸道定植菌

9、存在的独立危险因素。若患者稳定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒细胞计数、 白介素8、 肿瘤坏死因子水平增高, 则提示患者存在下呼吸道定植菌, 在急性加重期上述炎症指标会进一步加重, 抗感染治疗后炎症指标会进一步下降, 说明A E C O P D时患者气道炎症明显加重。抗感染治疗对于感染性A E C O P D是有效的, 尤其对气流受限严重以及急性加重症状明显的患者( 呼吸困难严重、 痰量增加和痰液变脓) 也就是A n t h o n i s e n型患者疗效明显。慢阻肺慢性炎症累及肺脏各个部位, 而且各部位都具有炎症特异性, 中央气道以中性粒细胞浸润为主, 巨噬细胞位于气道腔、 气道壁和肺实质,C

10、D 8+淋巴细胞主要侵及气道壁和肺实质。A E C O P D发病与气道炎症加重有关, 细菌、 病毒感染以及空气污染均可以诱发加重, 其中约5 0 %与细菌感染有关, 临床研究提示吸入糖皮质激素通过抑制气道炎症以减少A E C O P D发病率, 降低病死率。3. A E C O P D与环境因素: 气道炎症也可以由非感染因素引起, 如吸烟、 大气污染、 吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、 平滑肌痉挛和分泌物增加, 从而导致定植菌的过度生长。流行病学调查发现空气污染尤 其 是1 0m左 右 的 微 粒 浓 度 (PM 1 0) 与A E C O P D发病有关, 室内温度以及室外温度的降低也能

11、 诱 发A E C O P D。 除 此 之 外,尚 有 一 部 分A E C O P D患者发病原因不明。三、 慢阻肺急性加重的诊断、 鉴别诊断和严重性评价1.临床表现:A E C O P D的主要症状是气促加重, 常伴有喘息、 胸闷、 咳嗽加剧、 痰量增加、 痰液颜色和( 或) 黏度改变以及发热等。此外, 可出现心动过速、 呼吸急促、 全身不适、 失眠、 嗜睡、 疲乏、 抑郁和精神紊乱等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、 发热和( 或) 胸部X线影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。2.诊断: 目前,A E C O P D的诊断完全依赖于临床表现。

12、即患者主诉症状的突然变化( 基线呼吸困难、 咳嗽、 咳痰情况) 超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于A E C O P D的临床诊断和评估。以后可能会有一种或一组生物标志物可以用来进行更精确的病因学诊断。3.鉴别诊断:1 0%3 0%显著急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评价是否存在容易与A E C O P D混淆的其他疾病, 例如: 肺炎、充血性心力衰竭、 气胸、 胸腔积液、 肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重, 与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料, 可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难患者与A E C O

13、P D患者区分开来。4. A E C O P D的严重性评估:A E C O P D发生后应该与患者加重前的病程、 症状、 体征、 肺功能测定、 动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较, 以判断A E C O P D的严重程度( 表1) 。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间, 气促、 咳嗽的严重程度和频度, 痰量和痰液颜色, 日常活动的受限程度, 是否曾出现过水肿及其持续时间, 既往加重时的情况和有无住院治疗, 及目前治疗方案等。本次加重期实验室检查结果与既往结果对比可提供极为重要的信息, 这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于A E C O P D患者, 神志变化是病情恶化和

14、危重的指标, 一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动, 胸腹矛盾呼吸、 发绀、 下肢水肿、 右心衰竭、 血流动力学不稳定等征象亦有助于判定A E C O P D的严重程度。对极重度慢阻肺患者, 神志变化是病情恶化的最重要指标, 一旦出现需立即送医院诊治。表1 A E C O P D的评估: 病史和体征病史体征F E V1的严重程度辅助呼吸肌参与呼吸运动病情加重或新症状出现的时间胸腹矛盾运动既往加重次数( 急性加重, 住院)进行性加重或新出现的中心性紫绀合并症外周水肿目前稳定期的治疗方案血流动力学不稳定既往应用机械通气的资料右心衰竭征象反应迟钝A E C O P D严重程度的分

15、级目前尚无统一的、 临床适用的客观标准, 为了便于临床操作,2 0 0 4年美国胸科学会(AT S) /欧洲呼吸学会(E R S) 推出的慢阻肺诊断和治疗标准, 将A E C O P D的严重程度分为三级:级, 门诊治疗;级, 普通病房住院治疗;级,入住I C U治疗( 急性呼吸衰竭) 。5.临床检查: (1) 常规实验室检查: 血红细胞计2861国际呼吸杂志2 0 1 2年1 1月第3 2卷第2 2期 I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2 0 1 2,V o l . 3 2,N o . 2 2数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对

16、了解肺部感染情况有一定帮助。部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和( 或) 出现中性粒细胞核左移。(2)X线胸片: 急性加重期的患者就诊时, 首先应行X线胸片检查以鉴别是否合并胸腔积液、 气胸与肺炎。X线胸片也有助于A E C O P D与其他具有类似症状的疾病鉴别, 如肺水肿和胸腔积液等。(3) 动脉血气分析: 对于需要住院治疗的患者来说, 动脉血气是评价加重期疾病严重程度的重要指标。在海平面呼吸室内空气条件下,P a O25 0mm H g,提示 呼 吸 衰 竭。如P a O27 0mm H g,p H6 0mm H g或S a O29 0%) 。但吸 入氧浓度不宜过高, 需注意可能发生潜在的C O2潴留及 呼 吸 性 酸 中 毒。 给 氧 途 径 包 括 鼻 导 管 或V e n t u r i面罩, 其中V e n t u r i面罩更能精确地调节吸 入氧浓度。氧疗3 0m i n后应复查动脉血气, 以确认氧合 满 意, 且 未 引 起C O2潴 留 和 ( 或) 呼 吸 性 酸中毒。( 二) 支气管舒张剂单一吸入短效2-