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1、荨麻疹的诊疗策略：欧洲2006指南与中国2007指南浅析山东大学齐鲁医院 孙青2006 EAACI/GA2LEN/EDF Guideline 2006欧洲荨麻疹治疗指南EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria该指南是指2004年第二届国际荨麻疹大会 与会专家达成的共识EAACI=European Academy of Allergology and Clinical Immunology GALEN=The Global Allergy and Asthma Europea
2、n Network EDF=European Dermatology ForumZuberbier, T et al . Allergy. 2006;61:316-320荨麻疹概念 特征性皮损：风团、血管性水肿风团，边缘有红晕 伴瘙痒，偶有烧灼感 皮损消退迅速,单个皮 损多在24小时内消退, 消退后无痕迹.发病迅速,病变位于真皮深部及 皮下. 有时疼痛较瘙痒更明显 常累及粘膜部位 消退较慢，常持续72小时荨麻疹血管性水肿分类：EAACI 指南(2006)自发性荨麻 疹急性荨麻疹（病程小于6周 ） 慢性荨麻疹（病程长于6周 ）物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹 迟发压力性荨麻 疹 热性荨麻疹 日光性荨麻疹
3、 人工荨麻疹 震动性荨麻疹/ 血管性水肿其它水源性荨麻疹 胆碱能性荨麻 疹 接触性荨麻疹 运动诱发荨麻 疹EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-20北京大学人民医院荨麻疹的诊断详细收集病史: 皮损特点/家族史/内在疾病/过敏史/用药史.物理试验:冷/热/压力/紫外线/水/运动诱发试验/皮肤划痕试验.辅助检查: 血常规，CRP，ESR，补体感染幽门螺杆菌 链球菌 葡萄球菌 耶尔森菌自身免疫甲状腺自身抗体 自体血清皮试 组胺释放实验 药物非甾体抗炎药 ACEI 其他组胺释放剂 变应原皮肤点刺试验 低假变应原饮食 荨麻疹诊断流程HAE:遗传性
4、血管水肿，AAE:获得性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷） SA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿建议询问的21个问题1、发作时间 2、发作频率和持续时间 3、每日发作情况 4、风团形状、大小和分布 5、伴随症状（疼痛、瘙痒等） 6、是否伴有血管性水肿 7、有无荨麻疹和AD的家族史 8、过敏、感染、内脏疾病等病史 9、物理因素或运动可否诱发 10、用药史（如NSAIDS)、接种史 11、饮食12、吸烟史 13、工作性质 14、爱好 15、户外活动/旅行史 16、有无外科植入物 17、有无虫咬史 18、与月经周期的关系 19、治疗反应 20、心理压力情况 21、生活质量影响荨麻疹鉴别诊断色素性
5、荨麻疹（肥大细胞增生症） 荨麻疹性血管炎 家族性寒冷性荨麻疹（血管炎） 遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组 胺无关，non-histaminergic）虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316- 320.荨麻疹的检查（一）分型亚亚型 常规试验规试验 特殊检查检查急性荨荨麻疹无无自发发性荨荨麻疹慢性荨荨麻疹 血常规规、血沉 C-反应应蛋白 停用可疑药药物1、感染性疾病如幽门门螺杆 菌；2、型变态变态 反应应；3、自身抗体；4 、甲状腺 疾病；5、体格检查检查 ；6、 停食引起假性变态变态 反应应的
6、食物及添加剂剂 物理性荨荨麻疹寒冷性荨荨麻疹冷激发试验发试验 和阈阈 值值：冷水、冰 、风风血常规规、血沉、C-反应应蛋白迟发迟发 行压压力性荨荨麻疹压压力试验试验 （0.2- 0.5kg/cm2，10- 20分钟钟）无热热性荨荨麻疹热热激发试验发试验 和阈阈 值值无日光性荨荨麻疹紫外光和各种波长长 的可见见光排除其它光诱导诱导 的荨荨麻疹人工荨荨麻疹皮肤划痕试验试验血常规规、血沉、C-反应应蛋白EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-320.荨麻疹诊断的检查（二）分型 亚亚型 常规试验规试验特殊检查检查其它水源性荨荨麻疹与体温相同的湿布
7、接触 皮肤20分钟钟无胆碱能性荨荨麻疹运动动和热热水浴诱发试验诱发试验无接触性荨荨麻疹皮肤点刺试验试验 ，20分钟钟 后读结读结 果无运动诱发荨动诱发荨 麻疹根据病史无EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316- 320.北京大学人民医院荨麻疹严重程度评价（一）物理性荨麻疹评价物理诱因的强度与皮疹出现的关系 寒冷性荨麻疹：诱发温度的高低及持续时间 迟发压力性荨麻疹：压力强度和持续时间 EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316- 320.荨麻疹严重程度评价（二） 其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外
8、）瘙痒和风团评价*风团每日变化很大，评价病情严重程度的最好办法是患者连续几天计数24小时风团 数。每天固定时间计数和医生的检查有助于客观评价。评评分 风团风团 瘙痒0 无 1 轻轻度（ 50个/24小时时或 融合成片）无轻轻度中度重度EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316- 320.荨麻疹的治疗Zuberbier, T et al . Allergy. 2006;61:321-331荨麻疹的治疗 3个方面治疗潜在疾病，避免诱因抑制肥大细胞炎症介质释放抑制肥大细胞炎症介质效应EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Aller
9、gy.2006,61：321-31.病因治疗停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类 避免各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，水 清除感染灶，治疗潜在疾病 控制饮食，减少摄入假性食物变应原EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.第二代抗组胺药的疗效与安全性好，应作 为荨麻疹治疗的一线用药EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.抑制肥大细胞释放炎症介质糖皮质激素 环孢菌素A 紫外线：UVA，UVB，PUVA 膜稳定剂：酮替芬EAACI/GA2LEN/EDF guideli
10、ne. Allergy.2006,61：321-31.抑制肥大细胞炎症介质的效应H1组胺受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特，扎鲁斯 特 三环类抗抑郁药：多塞平 其他：氨苯砜，秋水仙碱，羟氯喹EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.荨麻疹治疗的药物选择 （分级治疗）一线药物治疗 抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这 类药物可以减轻风团和瘙痒。 可选择的抗组胺药物有： 氯雷他定10mg/d 依巴斯汀10mg20mg/d(两种选择剂型） 西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用） 其它 建议患者规律服药以获得最佳疗效，预防性 服药可防止
11、物理性荨麻疹的发生和加重。当一种抗组胺药无效时，可以考虑：更换品种? 加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）“Before considering alternative treatment, higher dosages up to 4-fold increase should be used”EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31. 孕妇、儿童患者使用抗组胺药时需要参考 产品信息 尽管还没有研究证明抗组胺药有致畸性，但 孕妇不推荐使用抗组胺药，尤其妊娠头三个 月。 如果孕期必须服用抗组胺药，推荐使用扑尔 敏特殊人群的抗组胺药物应用二线
12、药物治疗（1） 短期使用糖皮质激素可控制慢性荨麻疹的急性 发作，但对迟发性压力性荨麻疹无效 糖皮质激素类药物需要较大剂量（泼尼松30mg/d以上 ） 避免长期使用糖皮质激素 肾上腺素气溶胶吸入缓解口腔和嘴唇部的血管 性水肿。 血管性水肿急性发作伴随喉头水肿时可考虑肌 肉注射肾上腺素，但对遗传性血管性水肿无效 甲状腺自身抗体阳性、甲状腺机能正常的患者 可给与少量的甲状腺素 抗感染：如尝试清除幽门螺旋杆菌等二线药物治疗（3） 柳氮磺胺吡啶：迟发性压力性荨麻疹可以考虑使用 白三烯受体拮抗剂：阿司匹林敏感的荨麻疹可考虑使用 抗炎药：荨麻疹性血管炎可以考虑秋水仙碱、羟氯喹、氨 苯砜和消炎痛等 对于血管性
13、水肿，可用抗纤溶药物如氨基乙酸或止血环酸 ，也可用达那唑、司坦唑等 雄激素：可增强功能性ClINH水平及提高C2、C4水平 新鲜血浆：含有ClINH，可用于遗传性血管性水肿患者手 术前预防或急性发作的治疗，由于血浆中含有C4及C2，而 C2酵解后产生的激肽片段可能增加体内激肽活性，因此会 导致某些患者病情加重三线药物治疗（免疫抑制剂） 该类药物主要用于难治性自身免疫性荨麻疹。 环孢霉素 口服环孢霉素对抗组胺治疗无效的严重荨麻疹有效， 权衡利弊 环孢霉素仅用于需要长期大剂量糖皮质激素治疗的重度 持续性荨麻疹，剂量为2.5-5mg/kg/d。 其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙 酯
14、等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹，尚需研究优化 的治疗方案。 静脉免疫球蛋白：90%的患者用有效（2g/d，5天以上）中国荨麻疹诊疗指南 （2007版）荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮 肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加 出现一种暂时性局限性水肿反应表现为大小不等的风团，伴明显瘙 痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促 等症状，严重时可发生休克急性荨麻疹：6周以内 慢性荨麻疹：6周以上。是指上述风 团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6周 以上者。少数慢性荨麻疹患者也可 表现为间歇性发作（每周至少发作 两次）荨麻疹病因食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等） 植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、
15、草莓、胡桃、可可、大蒜、 西红柿等） 奶制品 腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放） 食品添加剂药物变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、 血清制剂、各种疫苗制剂 ） 直接促组胺释放（吗啡、可待因、 可卡因、奎宁、阿司匹林等） 其他药物感染隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最 多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺 杆菌是否引起荨麻疹尚有争论 吸入物花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系统性 疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核 细胞增多症等荨麻疹发生机制1、免疫机制介导的荨麻疹1）IgE依赖性荨麻疹2）补体系统介导的荨麻疹：C3a和C5a 3）自身免疫性荨麻疹2、非免疫机制1）直接肥大细胞释放剂2）花生四烯酸代谢异常3）其他影响因素的作用： 饮酒、受寒、运动等肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展 荨麻疹发生机制分类 亚 类特发性荨麻疹急性荨麻疹 慢性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹 迟发压力性荨麻疹 热性荨麻疹 日光性荨麻疹 人工荨麻疹/皮肤划痕症 振动性荨麻疹/血管性水肿 运动诱导的荨麻疹自身免疫性荨麻疹 感染相关性荨麻疹其他水源性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 接触性荨麻疹荨麻疹分类荨麻疹的诊断
