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1、脑外科：王守芳院外急救急诊室诊治进入病房后护理概述颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打 击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故 ，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火 器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常 与身体其他部位的合并损伤同时存在。颅 脑损伤总死亡率在4%5%之间，重型颅 脑损伤的死亡率高达30%50%。何为重型颅脑损伤需住院急诊手术治疗 开放性颅脑损伤，有压迫 性凹陷或粉碎性骨折，有明显颅内压增高、脑受 压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生 命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿 并达到手术指征者。 需紧急抢救 伤后病情发展迅速，持续昏迷或迅 速出现再昏迷，有明显颅内高压体征，生
2、命体征 明显改变甚至呼吸心跳停止者。医务人员无法改变由原发性损伤所造成的结果。那么，我们该怎么做，才能最大限度地减轻继发性损伤和并发症，从而改善预后？院外急救院外急救也称现场急救或初步急救，是指患 者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护 ，包括厂矿、农村、事故现场或家庭中等所有出 事地点，对患者的初步救护。院外急救基本程序判断伤情 迅速、简要、准确； 保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起 下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠； 安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。 疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕 吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头 、颈、胸成一直线；实施急救措施 CPR、止血、骨折固
3、定、保存离断肢体等； 松解或去除病人衣物 脱衣袖，先健 侧后患侧。脱长裤，先解松腰带和纽 扣，将其褪至臀部以下，保持双下肢 平直，把长裤拉出。 转运与途中监护 安置合适体位，尽 量减少救护车行使时颠簸。随时监测 意识、面色、生命体征、伤口出血等 情况。急诊室诊治重型颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治 不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备 有：麻醉喉镜、气管插管、呼吸机或简易呼吸皮 囊等抢救设备。急诊室神经外科医生和护士必须 具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏 捷的处理技能。 诊断 病史 临床表现 体格检查 辅助检查病史询问病史原则 简捷、客观、真实； 询问对象 清醒病人、当事人、
4、现场目击 者及护送者； 询问内容 受伤原因和时间，暴力大小和 着力部位，伤后意识、有无呕吐及频度、 有无癫痫发作及表现，现场抢救及处理情 况，既往史。主要临床表现 头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶 心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射 性呕吐。 意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑 损伤的严重程度，如脑震荡意识障碍短暂（ 30分钟） ，而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥 昏迷评分法来判断意识状态。 神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、失语、偏 瘫等。 生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉 搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续增
5、大，机体代偿衰竭 ，则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。 体格检查包括神经系统检查和全身其 他系统的检查，应根据临床表现做 重点检查。辅助检查头颅CT检查 建议行头颅、颈椎、 胸部CT联合检查。 实验室检查 主要检查疑血四项和血 常规，以明确患者疑血功能及估计失 血量。 右颞部硬膜外血肿、右颞叶急性硬膜下血肿右颞叶脑内血肿、双侧颞叶急性硬膜下血肿右颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出 血、右颞叶脑内血肿急诊室处理立即使用心电监护仪，严密监测生命体征 ，密切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛 呕吐等情况； 保持呼吸道通畅，给予吸氧； 迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压 、止血等维持正常生命体征的措施； 配合医
6、生实施急救处理：心肺复苏、气管 插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高 压等；护送患者行CT检查； 做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、 导尿、戴识别带、初步卫生处置等； 通知病房或手术室，简要说明患者病情； 护送患者入病房，途中严密观察病情变化 。与病区护士做好详尽的交接班。进入病房后护理进入病房即时护理； 术后护理； 急救护理：脑疝的抢救、躁动不安处理流 程、癫痫发作处理流程。进入病房即时护理接到通知，即刻铺好备用床。安装好氧气 、监护仪、吸引装置、输液泵等用物； 患者入病区，立即通知医生； 安置患者合适卧位，抬高床头1530度， 昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平 卧位； 清除口鼻分泌物
7、，保持呼吸道通畅，予中 流量吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧； 立刻观察瞳孔、判断意识，测量生命体征 ；检查气管插管深度、输液是否通畅，妥善 固定导尿管； 与护送护士作好交接班工作，详阅急诊交 接单并签名。若有疑问，妥善沟通与协调 ； 即刻向医生报告患者异常情况，及时予脱 水、止血、护脑等对症支持治疗； 有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识 别带、进一步卫生处置，作好手术交接单 上各项内容，并准确填写后打印；严密观察瞳孔、意识变化，监护HR、R、 BP、SPO2，观察进出量； 观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、 四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作 ； 详细询问病史及护理体检，客观、真实做 好
8、各项护理记录； 备好病历、CT胶片、手术患者交接单等， 护送患者入手术室；术后护理床边备好氧气、监护仪、吸引器等用物； 接到病人妥善安置，予平卧头侧位。6小时后抬 高床头1530度； 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意头痛 呕吐情况，每班至少测定肢体肌力一次； 安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察” 。术后48小时内要特别注意观察头部引流液颜色 及量，尤其是脑内血肿开颅清除术后。如有硬膜 外或头皮下引流管，应保持引流球呈负压状态。 如使用脑内引流器，应保持近侧开关开放、远侧 开关关闭（除非排放引流液至引流待内时）；保持呼吸道通畅，注意气管插管深度，及时吸除 痰液，中流量吸氧。听诊肺部
9、呼吸音，注意有无 吸入性肺炎； 观察有无呕吐咖啡色液体、有无排出黑便，警惕 应激性溃疡的发生； 遵医嘱予脱水、抗炎、止血、护脑、营养支持等 治疗，观察进出量及电解质平衡情况； 定时测量体温，积极控制高热，以免加重脑水肿 ； Q2H翻身拍背，采用45度翻身法。做好各项基础 护理，预防各种并发症；做好各阶段饮食护理，昏迷者术后或伤后 48小时置入鼻胃管进行胃肠内营养； 避免一切引起颅内压增高的诱因，如剧烈 咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、 癫痫发作等，因此要积极预防和控制以上 情况，尤其在伤后或术后37天； 向患者及家属做好健康宣教工作。着重宣 教陪护制度、安全防护制度、约束带的使 用、治疗护
10、理工作的配合、疾病各阶段注 意事项等。GCS评分表睁眼反应 记 分语言反应 记分 运动反应 记 分 自动睁眼 4回答正确 5遵医嘱运动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3刺痛躲避 4不能睁眼 1只能发音 2刺痛肢屈 3不能发音 1刺痛肢伸 2不能运动 1肌力分级法0级：完全瘫痪； 1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动； 2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面 平移； 3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻 力； 4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足； 5级：正常肌力。急救护理脑疝的抢救一、小脑幕切迹疝 1、临床表现 早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由 意识由清醒逐渐
11、转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐 增大，对光反射迟钝。 中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散 大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反射减 弱，呼吸深慢、脉搏有力、血压升高。 晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双 侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮式呼吸、脉 搏快而微弱、血压下降，最后呼吸停止。2、抢救及护理 发现病情变化，立即通知医生。 迅速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静 脉滴注，一般每250ml在2030分钟内滴 完。 保持呼吸道通畅，给氧。 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。 做好剃头、配血、常规处置等术前准备。二、枕骨大孔疝 1、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、 呕吐频
12、繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出 现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。 甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突 然出现呼吸停止。2、抢救及护理 同小脑幕切迹疝。 如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边 给简易呼吸皮囊辅助呼吸。协助医生进行 气管插管，接通呼吸机机械通气。 如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好 剃头、备血等术前准备。 如经上述处理病情未好转，出现心跳停止 ，应即刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉 注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。 告诉家属病人的病情变化，给予安慰。急救护理癫痫发作处理流程发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领 和裤带。 立即通知医生，同时迅速将张口器或压
13、舌 板从臼齿处放入（出现牙关紧闭前），防 止舌咬伤。 清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流 量吸氧。 建立静脉通路。遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂。 密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无 双眼上翻、口吐白沫、颈项强直等，并及 时准确记录。 做好安全保护措施，转移周围危险物品， 拉起双侧护栏，家属随时陪护，防止坠床 或受伤。抽搐未停止前，不得强行按压肢 体。 如发现呼吸停止，则立即行CPR。急救护理躁动不安处理流程患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿 潴留、约束带过紧、硬物压于身体下方等因素。 通知医生。 遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂。 做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双 侧床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。 严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病 情恶化，及时准确作好记录。
