社区下呼吸道感染的优化治疗幻灯片费下载

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1、社区下呼吸道感染的优化治疗1. 征求意见稿社区下呼吸道感染的优化治疗基础 学术根基 政策框架目标尽量好的临床疗效： 起效快，疗程短尽量高细菌清除率： 复发少，稳定期长尽量低的非期望作用： 不良反应少，附加损害低尽量优的药物经济学效果：成本-效果，成本- 效益，成本-效用依据 病原体-宿主-药物-社会参考 指南，所在地区病原体分布和药敏实施 临床路径CAP和AECOPD是需要抗菌药物治疗的最主要疾病*CAP：社区获得性肺炎；AECOPD：慢性阻塞性肺病急性发作全球人口死亡顺位(2008)WHO.The top 10 causes of death死亡数(百万)所占比例(%)排序低收入国家LRTI

2、s1.0511.31COPD10中收入国家LRTIs2.075.44COPD2.797.23高收入国家LRTIs0.353.85COPD0.323.56全球LRTIs3.466.13COPD3.285.64CAP带来的社会负担 1998年美国社区获得性肺炎的经济负担达84亿美元 2008年美国社区获得性肺炎的经济负担达170亿美元Niederman MS et al.Clin Ther .1998;20:820-37 门诊患者：9亿美 元(10.7%)住院患者：75亿 美元(89.3%)病房(26.3%)药房(19.9%)检验室(13.2%)呼吸支持(10.6%)医疗/手术 用品 (9.0%)

3、住院患者费用：75亿美元，6652美元/人总费用：84亿美元，1500美元/人注：由于个别部门成本与费用的比率不均衡，因此在 某一部门中总成本的份额不等于其份额总费用。CAP病原体构成Carratala J et al. Arch Intern Med .2007; 167:1393-9大部分为未检出病原体以肺炎链球菌，军团菌属常见；少数吸入性因素以G- 菌及金黄色葡萄球菌常见 (n=601)社区获得性肺炎组合(集束化)治疗病情严重程度评估非常重要: 选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医 疗费用http:/pause-online.org.uk/(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需

4、要，给予氧气补充，以维持饱和度 92， 同时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析(2)获得并记录 CURB65评分(3)轻度CAP家庭口 服抗生素治疗(4)病情严重可给予 静脉注射抗生素至少4小 时内完成以下每项1分 意识障碍Confusion 肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate (30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP 65岁 )0-1(轻度)社区治疗给予口服 抗生素治 疗0-1(+合并症)或2(中度 )入院口服或静脉注射抗生 素 (临床确诊)入院3-5(重度)静脉 注射 抗生素(

5、5) 所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分 为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评 价指标,包括意识，尿素 ，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加 “年龄65岁作为第5项评 价标准”优点可很好的区分患者应接受 门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016

6、3.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 诊断分层与病情评分分级概念不同，虽然有某些重 叠，但不等同 诊断分层侧重病原体分布，从而指导治疗选择，而 病情评分分级主要在于预测和估计预后，辅助临床 决定治疗场所CAP评分系统与诊断分层(型，组)应用PSI评价标准可降低入院率法国一项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估8个使用和8个未使用PSI评价标准的急诊科925例

7、患者的入院率总体来说，使用PSI评价标准: 42.8%(92/215)的低危患者接受门诊治疗；未使用PSI评价标准: 23.9%(56/234)的低危患者接受门诊治疗治疗差异主要体现在PSI I 和 II级患者中(如图)门诊治疗患者百分比Renaud B et al. Clin Infect Dis.2007; 44:41-9治疗场所选择：应用CURB-65评分系统患者评分0-1分，死亡率 2死亡风险更高 (19%)作为重症CAP患者接受入院 治疗0 或 123 +符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 30/min B-血压 (SBP 100 病原体轻

8、症患者(门诊患者)2 加重期间使用PSB ，15/29 患者培养出 1000 病原体 (7 10,000)流感嗜血杆菌肺炎球菌卡他莫拉菌副流感嗜血杆菌其他38%14%16%25%7%17%59%12%12%流感嗜血杆菌副流感嗜 血杆菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌AECOPD中的抗菌治疗可能病原体 如之前所述+ 克雷伯菌属 其他 G-菌 -内酰胺耐药可能性1线治疗药物: 1. -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂 2. 喹诺酮类可供选择的治疗方案：1线治疗药物+ 口服类固醇CRJ .2007;14;(Suppl B)Anthonisen I型 呼吸困难 痰量 脓痰复杂性 FEV1 4 AECB/年 缺血性心脏

9、病 家庭使用氧气治疗 长期口服类固醇 在过去3个月中使用抗菌药物治疗指南：学术性，操作性不强临床路线：管理，具有操作性规范化治疗和管理大环内酯类-内酰胺类-内酰胺类单药或联合新大环内酯类呼吸氟喹诺酮类 聚焦药物：指南推荐方案涵括几乎所有药物众多研究表明：与单用内酰胺药物相比较，氟喹诺酮类或 内酰胺大环内酯降低CAP病死率大环内酯类耐药肺炎链球菌概述大环内酯类耐药肺炎链球菌在全球范围内呈上升的流行趋势，且与青 霉素耐药相关治疗大环内酯类耐药肺炎链球菌应考虑如下两方面因素对大环内酯类药物的耐药水平(R)新一代大环内酯类药物在感染灶的浓度(ELF，AM)目前没有数据支持耐药率低的新一代大环内酯类药物

10、治疗红霉素耐药 肺炎链球菌(ERSP)是有效的。事实上，不但对动物，而且越来越多 的数据证明大环内酯类药物治疗ERSP感染(肺炎，AOM)都以失败而 告终。一项病例对照研究表明，体外不管耐药率在哪个水平都预示着 治疗将失败，其他近期研究亦支持此观点AOM：急性中耳炎耐药菌株的增多提示着我们应重新评估目前CAP的推 荐治疗方案PG Course,ERS Annual Congress.Munich.200610种-内酰胺类抗菌药物对青霉素耐药肺炎链 球菌的TMIC(MIC1mg/L)抗菌药物剂量MIC50-90(mg/L)TMIC(%)折点 PK/PD(mg/L)青霉素2MU/q6h2-450-

11、414氨苄青霉素1g/q6h2-471-542头孢呋辛750mg/q8h8-1636-04头孢噻肟1g/q8h1-263-522头孢曲松1g/q24h1-276-482头孢他啶1g/q8h32358头孢吡肟1g/q12h2-4亚胺培南0.5g/q8h175-701美罗培南0.5g/q8h270-641厄他培南1g/q24h220-242Adapted from MR Jacobs.2002左氧氟沙星治疗肺炎链球菌感染失败情况病例数 (n)年龄感染类型基础疾病近期氟喹诺酮类药物暴露情况参考文献158脑膜炎HIV;脾切除NRWortmann et al,19993NR生殖道感染是Fishman e

12、t al.39th ICAAC 1999163CAPCOPD否Kuehnert et al.Ann Int MED 1999250,84CAP均有COPDNR;左氧氟沙星Urban et al.JID 2001153CAP无否Empey et al.Ann Pharmacother 2001739-834例CAP，3例支气管炎5例COPD1例莫西沙星，1例左氧氟沙星Piper et al.41st ICAAC 2001150CAPCOPD左氧氟沙星Kays et al.Phamacother 2002437-703例CAP，1例支气管炎4例左氧氟沙星Davidson et al.NEJM 20

13、034*NR4例CAPX连锁无丙种球 蛋白血症 慢性淋巴细胞 白血病4例左氧氟沙星Anderson et al.CID 2003NR:为报道 *：CAP15次发作，其中有1/4再感染和5/6的复发由左氧氟沙星耐药菌株感染引起体外出现氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌(治疗期 或之后)参考文献编号疾发作 病治疗前左氧 氟沙星的 MIC(g/ml)抗菌药物治疗(mg/d)治疗后左氧 氟沙星的 MIC(g/ml)突变体Davidson et al.NEJM 20021肺炎1左氧氟沙星(500)8parC(S79F) gyrA(S81F)2肺炎4左氧氟沙星(500)16parC(S79F) gyrA(S81F)

14、De la Campa A et al.AAC 20033支气管 扩张1环丙沙星每月(1000) ，间歇性给药16parC(S79F) gyrA(S81F) Anderson KB et al.CID 20034肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79Y ) gyrA(S81F)5肺炎1左氧氟沙星(500)8parC(D83Y ) gyrA(S81Y)6肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79F) gyrA(S81F)7肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79F) gyrA(S81F)Perez-trallero E et al.EID 20038肺炎2左氧氟沙星(500)

15、环丙沙星(400 静滴)16parC(S79F) gyrA(S81F)来源于CAP患者痰标本肺炎链球菌微生物特征患者 (隔离)标本 来源发作 次数分离日期血清型 /PFGE PenEm左氧氟 沙星加替 沙星莫西沙 星GareparCgyrA A(9807)a痰12000.7.306A/A0.060.1210.250.120.03无无 A(9808)b痰22000.11.106A/A0.060.1216440.5S-79 F S-81 F A(98043a血32001.3.259/N/A0.060.1210.250.120.03无无 A(9844)b血42001.6.239N/A0.060.12

16、0.50.250.120.03无无 A(9845)c痰52001.9.1418C/AA0.060.1210.250.120.03无无 A(9847a)c血72001.12.227F/A0.060.1210.250.120.03无无 A(9847b)b血72001.12.22 18C/AA0.060.128420.5S-79 S-81 F A(9848)b,d血82001.1.418C/AA0.060.1216420.5S-79 S-81 F B(9849)a痰12001.3.3011A/ND0.060.1210.250.120.03无无 B(9850)c痰22001.10.818C/AA0.060.1210.250.120.03无无 B(9851)b痰32002.1.1218C/AA0.060.128220.25D