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1、肝硬化的营养治疗肝硬化的营养治疗李庭赞1肝脏是消化系统中最重要脏器之一,是 营养素在体内代谢的主要器官、各种物质代 谢的中心,有合成、贮存、分解、排泄、解 毒和分泌等多种功能;肝脏分泌的胆汁,在 胆囊内贮存,帮助脂肪消化;肝脏、胆囊发 生疾病后,势必要影响到营养代谢。因此, 肝胆系统疾病的营养治疗是非常重要的。2肝脏在物质代谢中的作用肝脏在物质代谢中的作用一.肝脏在营养素代谢中的作用(一)碳水化合物代谢肝脏是调节碳水化合物贮存及分布的中心部 位。肝脏通过糖原的合成和分解,糖异生和糖类 转化为脂肪来维持碳水化合物代谢的平衡。维持 血糖的恒定,是肝脏在碳水化合物代谢中的主要 作用。肝脏病变后,肝内
2、糖原的合成、贮存、释 放都发生障碍,使血糖不稳定。不仅使机体对糖 原的利用发生障碍,而且容易出现低血糖症状。3(二)脂类代谢肝脏在脂类的消化、吸收、运输、分解与合 成中均起重要作用。1. 合成类脂:肝脏是合成磷脂,特别是磷脂酰胆碱的重要器官。 在正常的情况下,肝内脂肪与磷脂酰胆碱、胆固醇和蛋 白质结合,以前脂蛋白的形式入血。在血液中运输方便,并容易被组织吸收利用。 当磷脂酰胆碱合成的原料或条件不足或合成受阻时 ,肝内的脂肪就难以从肝脏运出,形成脂肪肝。42. 降解胆固醇:肝脏不仅是合成胆固醇的主要器官,也是 清除血胆固醇并将其转变为胆酸的重要场所。 肝细胞可以把胆固醇直接排入胆道系统,还可 以
3、将其先转变成胆汁酸,然后再排入胆道。胆 汁酸为脂类物质(包括脂溶性维生素)的消化 、吸收所必需。肝损害和胆管阻塞时均可出现脂类的消化 、吸收不良,产生厌油腻和脂肪泻等症状。53. 生成酮体: 肝脏能氧化脂肪酸,产生酮体,供脑组织等应用。 4. 合成脂肪:肝脏将碳水化合物和蛋白质代谢的中间产物转化为 脂肪,形成体脂在体内贮存。当肝脏有病时,会影响脂蛋白形成,使脂肪不易运 出;或由于摄入的脂肪过多,聚积在肝细胞中,形成脂 肪肝。因而使肝细胞受到损害,结缔组织增生,甚至引 起肝硬化。6(三)蛋白质和氨基酸代谢1.合成蛋白质 肝脏是体内合成蛋白质的主要场所。每天能合 成蛋白质 1218g。食物中的蛋白
4、质,在胃肠经各种蛋白酶的作用 分解成氨基酸,大部分氨基酸从门静脉输送到肝脏 ,有80能在肝中合成蛋白质。如血浆蛋白、白蛋 白、补体成分、凝血因子等。肝脏不但合成蛋白质 供给生长需要,而且还有贮存蛋白质和维持血浆蛋 白与组织蛋白之间的动态平衡的重要作用。肝脏疾病严重时使血清蛋白总量和白蛋白降低 ,有可能发生低蛋白性水肿、腹水等现象。由于肝 脏合成蛋白质的功能发生障碍,由蛋白质构成的酶 如凝血酶原等减少,可出现出血症状。72.氨基酸代谢 肝脏对除支链氨基酸(亮氨酸、异亮 氨酸、缬氨酸)以外的所有氨基酸都有很 强的代谢作用,代谢过程中可产生对人体 有害的氨,氨在肝中主要通过鸟氨酸循环 合成尿素而被清
5、除。当肝功能衰竭时,尿素合成减少,血 氨含量升高,可引起肝昏迷。8(四)微量营养素代谢维生素肝脏在吸收、储存、运输及代谢维生素方面起重要 作用。1.脂溶性维生素吸收 分泌胆汁酸盐,促进脂溶性维 生素的吸收。肝脏患病时,脂溶性维生素A、D、E等吸 收减少,机体则因缺乏这些维生素而患某些疾病。2.维生素储存 肝是维生素A、E、K和B12的主要储 存场所,肝脏含有胡萝卜素酶,使胡萝卜素转变为维生 素A。人体约有95的维生素A贮存于肝内。肝脏不储 存维生素D,但肝细胞可将维生素D转化为25-羟维生素 D。93.生成辅酶 许多B族维生素在肝脏内形成辅 酶,参与各种物质代谢。如维生素B1构成脱羧酶的辅 酶
6、,参与碳水化物代谢;肝将维生素PP转变为辅酶 和辅酶的组成成分等。微量元素锌、铜、锰、铁、硒等微量元素是金属酶的功能 成分或酶的激活剂,参与广泛的代谢过程。肝细胞损 伤,相应酶系统的活力下降,微量元素的代谢发生障 碍。肝脏病变时,影响其对微量元素的吸收、转运、转 化、贮存和利用,使微量元素在血和肝中的含量降低 。 10饮食预防1调整饮食结构,保持营养均衡。 2主食不要过于精细,注意粗细粮搭配。 3每日进食一定量的蔬菜和水果,经常食用豆制品。 4动物性食品以鱼类、禽类、兔肉为主,适量食用牛、羊肉、少吃猪肉,尤其是肥肉、猪大肠。 5建立合理的膳食制度,均衡地安排三餐的饮食,少吃零食。 6饥饱适当,
7、切忌暴饮暴食,不偏食、挑食。 7饮酒要适量,不要酗酒。11营养治疗原则1. 控制热能摄入 过高热能使脂肪合成增多 ,加速脂肪肝病变。对正常体重者,轻工作时可按每千克体 重0.13 MJ(30kcal);体重超重者为0.080.11 MJ(2025 kcal) ,使体重逐渐下降,以有利于肝功能恢复 。122.适当地提高蛋白质供给量 供给高蛋白膳食(1.51.8 g/kg)可以避 免体内蛋白质损耗,有利于肝细胞的修 复与再生,并可防止肝细胞进一步受损 害,也利于肝内脂肪结合成脂蛋白,将 其顺利运出肝脏,防止肝内脂肪浸润。 而且蛋白质有较高的食物特殊动力作 用,可以刺激新陈代谢,有利于减轻体 重。1
8、33.减少碳水化合物 高碳水合化物是造成肥胖和脂肪肝的重 要因素。应减少碳水化合物摄入。碳水化合物主要由粮谷类供给,不用精 糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和 甜点心 。碳水化合物以 24g/kgd计算 。144. 供给适量脂肪 但食入过多的脂肪可使热能增高,亦不利于 病情改善。脂肪中的必需脂肪酸参与磷脂的合成,能使 脂肪从肝脏中顺利运出,对预防脂肪肝有利。给予适量脂肪,每天4050g左右。植物油不含胆固醇,所含谷固醇、豆固醇 和必需脂肪酸有较好的去脂作用,可阻止或消 除肝细胞的脂肪变性,对治疗脂肪肝有益。15肝硬化的营养治疗16n引起肝硬化的原因很多,在国内以病毒性肝炎 最常见;在国外,特
9、别是欧美国家,以酒精中 毒最常见。n蛋白质、胆碱、B族维生素缺乏都可引起脂肪 肝、肝细胞坏死、变性直至肝硬化,n同时营养不良可降低肝细胞对致病因素的抵抗 力,而成为肝硬化的间接病因。17(一)营养治疗原则保证足够的热能充足的热能、高蛋白质饮食可能改善病人的肝 脏功能及其营养状态。大致为20003000kcal。并根据个体的时间情况如病情、年龄、体力活 动强度作适当的调整。 181,蛋白质供给量蛋白质的供给量应以病人能够耐受、足以维 持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不致诱发肝 性脑病为度。开始时可试用含蛋白质50克的基本膳食。一 周后如无不良反应(消化良好、血氨亦末升高, 其它指标标并未恶化),
10、则每周可递增1015克蛋 白质直到一日蛋白质供给量达到85100克。19伴有顽固性腹水者,食欲极度减退必要时 可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。如出现肝昏迷先兆,则需将蛋白质供给量 降低到2535克以免血氨升高,加重病情。发生肝昏迷时,则应暂时不给蛋白质,采 用无蛋白质流质或其它营养支持措施。202,脂肪虽不必过分限制,但也不宜太高 每日供给脂肪以4050g为宜,过高过低都 不适宜。肝功能不良时,胆汁分泌减少,影响了脂 肪的消化和吸收,因此要用不饱和脂肪酸高的 油脂,如植物油等;不用猪油等饱和脂肪酸。 如发生脂肪痢,则需对脂肪的摄入量加以限制 ,改用低脂膳食。 213.充足的碳水化物以保肝、解
11、毒 充分的糖原贮备有利于解毒、保肝。并可纠 正肝脏功能不良时可能发生的低血糖。每日可供给碳水化物300450 g。食欲不振、主食摄入量少时可适量补充一些 甜食、蜂蜜、以及按病人需要配制的维生素强化 饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。避免含粗糙的、不溶性膳食纤维多的食物, 可选用含可溶性膳食纤维多的食物如山楂糕、果 酱、果汁冻等。 224.防止微量营养素的缺乏 供给丰富的多种维生素(维生素A、C、D、E、 K及B族维生素和叶酸 )、微量元素锌、铁等。维生素D可减缓或中止骨软化,骨质疏松的进展 ;给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合 成 ,增强组织修复能力,有利于肝细胞的再生。 维生素C可促进胶原
12、合成和叶酸、铁等的利用 对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此,膳食 应充分供给有利于补血的各种微量营养素。 235.采用低钠高钾饮食 一般采用低钠高钾饮食。限制钠的摄入是治 疗腹水的重要措施,根据限盐或限钠程度,大致 可分为 “低盐”、“无盐” 等 。低盐膳食:禁用一切盐渍、酱制、烟熏及含 盐分高的咸味食品和调味品及含钠或苏打的食物 。 即23克食盐/天(或15mI酱油)。 无盐膳食:禁用食品原则同上。但烹调时不 允许加盐或酱油,限制含钠高的蔬菜。注意水和 药中含钠量。 24补充钾盐的食物:在食物中各种蔬 菜水果(如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉 等 )、干豆类、肉
13、、鱼类等都是钾的 丰富来源。如患者每日尿量不少于 1000ml,还可采用“无盐酱油”(只含钾 而不含钠)代替食盐调味。 但如患者尿量过少或血钾超过 5.0mmol/L则不宜食用无盐酱油或其它 含钾多的食物,以免引起高血钾。 256.烹调方法及食物选择 烹调方法多样化,注意色、香、味、型。对于 限盐饮食更要精心调配,以刺激食欲。辛辣刺激性食 品少用或不用。食物质地应细软,避免生、硬、脆和粗糙的食物 (如带刺的鱼、带碎骨的肉或鸡、干炸丸子、含粗纤 维多、未切碎、跺细、不易煮软的菜蔬)以免造成曲 张的食道静脉破裂出血。供给果胶、海藻胶、豆胶等可溶性膳食纤维,以 利胆、通便。(可做成果汁冻、西瓜糕、杏
14、仁豆腐、 山榨糕、果酱等供给病人)26肝性脑病的营养治疗 肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是指各种严重的肝脏疾病引起的以 代谢紊乱为基础,以神经、精神症状为主 要表现的一系列中枢神经系统功能障碍症 候群。在各种肝脏疾病中,如病毒性肝炎 、肝硬化、肝癌,均可发生肝昏迷。27关于肝性昏迷的发病机制1.氨中毒学说:在肝细胞受损害时,肝脏 无力清除血中代谢产生的有害物质,如血中氨 浓度过高引起的氨中毒,可导致肝性昏迷;282.氨基酸代谢不平衡学说:肝昏迷时常伴有血浆 芳香族氨基酸(包括苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的浓 度明显升高,而支链氨基酸(包括缬氨酸、亮氨酸和异 亮氨
15、酸)则下降。芳香族氨基酸主要在肝脏中进行分解代谢,当肝功 能不全时,芳香族氨基酸在肝中代谢障碍,致使其血 中的浓度增高。但是支链氯基酸的分解代谢主要在骨骼肌中进行, 因此肝脏有病时,支链氨基酸在血中的浓度并不增高 ,相反地还会下降。(肝功能不全时,胰岛素灭活障 碍,血胰岛素水平增高,促进支链氨基酸进入肌细胞 等组织细胞)29营养治疗原则治疗肝性昏迷的主要措施之一,是防止血氨 增高。从而避免肝昏迷的发生及向危重方向发展 。 肝性昏迷患者的营养治疗,应给予低蛋白、 高碳水化合物、适量脂肪、适量热量、少渣半流 饮食或鼻饲流质饮食。严格控制蛋白质的质与量,对控制血氨增高 ,是至关重要的。301.供给足
16、够热能和碳水化合物 足够的热能和充足的葡萄糖可以满足脑 组织能量代谢的需要。避免发生低血糖,减 少体内组织蛋白质的分解,增强肝细胞对毒 素的抵抗力,促进肝脏功能的恢复,对保肝 、解毒、恢复和改善中枢神经系统的功能都 有良好作用。31发现有肝昏迷先兆应停止摄入蛋白质,暂时供给 无蛋白流质饮食。对能进食的患者给予高碳水化合物 饮食,可选用葡萄糖、果酱、果汁等。每日供给 12001600Kcal热能。完全不能经口进食者可由静脉 滴注10%葡萄糖或通过鼻饲输入葡萄糖、维生素、能 量合剂、电解质等。病人复苏后,随其病情好转每日可供给 15002000kcal的热能,碳水化合物供热仍占大部分( 占7075%),可供给蛋白质2030克。并可由脂肪供 给一小部分热能。病人上消化道出血时应严格禁食,应通过静脉补 充营养。322,控制蛋白质的质与量,减少外源性氨的 来源 从饮食上减少氨的来源,抑制其产生或 减少其吸收,是对肝衰及肝昏