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1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎山东省千佛山医院呼吸内科山东省千佛山医院呼吸内科住院医师住院医师 陈方方陈方方内容提要定义 地区社区获得性肺炎指南变化 诊断标准 经验性抗感染方案 病案报告一、定义社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。二、地区社区获得性肺炎指南变化1、重视非典型病原菌在CAP的地位欧洲、南非及日
2、本等国家和地区早年的指南倾向于推荐以 -内酰胺酶类为基础治疗方案, 原因在于该类药物对肺炎链球菌具有 很好的抗菌活性, 并未过多考虑覆盖非典型病原体。2000 年美国IDSA指南仍推荐非ICU住院患者可单独选用-内 酰胺类, 但在2003和2007年IDSA及欧洲地区颁布的指南中推荐针 对该类患者采用-内酰胺类联合用药方案 。2005年日本指南也已明确推荐-内酰胺酶类或头孢菌素类与其 他药物联合用药治疗CAP 住院患者。2、耐药的肺炎链球菌日本2000年版指南中尚推荐氟喹诺酮类作为一线治疗 药物, 但在其2005年更新版本中将氟喹诺酮类从一线降为 二线推荐药物。主要原因是, 日本多项流行病学研
3、究结果 显示, 氟喹诺酮类对肺炎链球菌耐药率逐年增高。3、大环内酯类在指南中的地位变迁 2000年美国IDSA 指南中针对CAP门诊患者的推荐方案包括单用大环内酯类 ; 2003年 IDSA 修订指南中已明确指出: 近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类; 近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用大环内酯类 。 2007年 IDSA /ATS 更新的指南中, 虽然仍推荐大环内酯类及多西环素作为门诊患者的治疗方案之一, 但增加了既往3个月未使用过抗菌药物的限制; 尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区则不推荐单用大环内酯类 。 我国2006年颁布的CAP指南中不推荐单独使用大环内酯
4、类治疗; 当怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类。三、CAP诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性啰音。4.WBC10000，或4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。我国成人CAP常见病原体分布其他国家地区社区获得性肺炎的病原分布-3-四、经验性抗感染方案主要根据患者处所分层1、门诊病人 2、住院病人- 普通病房 3、住院病人ICU 病房1、门诊病人 既往健康, 无耐药肺炎链球菌(DRSP) 危险因素:阿奇霉
5、素( 推荐度强) ; 或多西环素( 推荐度弱)有基础疾病或近3 月用抗生素*: 呼吸氟喹诺酮类; 或- 内酰胺类* 联合大环内酯类;* 按“以往抗菌药物使用情况”选择不同类别的药物* 阿莫西林1g 3 次/d; 阿莫西林/克拉维酸2g 2次/d; 另可选:头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛内酰胺类耐药肺炎链球菌感染 危险因素( 1)年龄65 岁或2 岁( 2)抗生素应用3 月内用内酰胺类( 3) 酗酒( 4) 患有内科其他疾病( 5) 疾病或治疗使免疫抑制( 6) 接触过在日间护理中心的小孩基础疾病等详细描述( 1) 慢性心肺肝肾疾病 ( 2) 糖尿病 ( 3) 酗酒 ( 4) 恶性肿瘤 ( 5)
6、没有脾脏 ( 6) 免疫抑制 ( 7) 3 月内抗生素应用2、住院病人- 普通病房呼吸氟喹诺酮类( 推荐度强) ; 或内酰胺类联合大环内酯类( 推荐度强)。(推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可选择厄他培南；主要考虑病人前3 个月内抗生素使用的情况决定选择上述哪一个方案）3、 住院病人ICU 病房（1）无假单胞菌感染因素（2）有假单胞菌感染因素均推荐联合用药（1）无假单胞菌感染因素内酰胺类*联合 阿奇霉素或 氟喹诺酮 （ * 头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦）（2）有假单胞菌感染因素内酰胺类* 联合 环丙沙星或 左氧氟沙星; 内酰胺类* 联合氨基糖苷和阿奇霉素; 内酰胺
7、类* 联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。（* 具有抗肺炎链球菌和假单胞菌活性：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）CAP分层用药简化图呼吸内科 高危因素与常见特殊病原菌 另外指南还提及1、重症社区获得性肺炎的治疗：高度怀疑有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染（MRSA）时应联合万古霉素或利奈唑胺。2、糖皮质激素的应用：液体复苏后仍持续低血压的重症肺炎。3、关于停用抗菌药物：至少用药5 d, 退热后4872 h；CAP 相关体征未稳定1项。病案报告病案1 主诉：咳嗽、咳痰、发热3天； 现病史：3天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，咳黄色 粘痰，无痰中带血及咯血，无胸痛及放射痛，发热最
8、高体温 39.5，无昼夜规律，伴头痛、全身关节、肌肉酸痛，无乏力 及夜间盗汗，无胸闷、心悸，无头晕及恶心、呕吐，无腹痛、 腹泻，院外自行口服“阿莫西林、对乙酰氨基酚”对症治疗，体 温可暂时降至正常，但体温反复升高，我院就诊，胸部CT示“ 右肺炎”，为进一步治疗，今日我院急诊就诊，门诊以“肺炎”收 入我科。 既往史：既往体健；院外先锋皮试（+），静脉注射左氧氟沙星出现恶心、呕吐。 体格检查： T 38.9，P 130次/分，R 25次/分，Bp 129/77mmHg 神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，颜面潮红，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩清音，右肺中野可闻及湿啰音
9、。余（-） 辅助检查： （1）血常规：WBC 16.11109/L NEU% 0.849% （2）胸部CT示右肺中叶密度增高影；（如图所示） 诊疗经过入院后患者因对“头孢”皮试过敏，行“青霉素”皮试（+），静脉点滴左氧氟沙星后出现恶心、呕吐等消化系统症状，尿常规示尿蛋白（2+）给予“美罗培南 1.0g q12h”抗感染及祛痰等对症治疗，体温呈逐渐下降趋势，3天后热退；更换为左氧氟沙星0.6g qd继续治疗，疗程10天，复查胸部CT，基本吸收，出院。治疗前后胸部CT比较病历2 主诉：发热、呼吸困难10余天 现病史：10余天前，患者无明显诱因出现发热、呼吸困难 ，伴轻微咳嗽，干咳为主，呼吸困难活动
10、后加重，夜间 不能平卧睡眠，发热多在夜间，最高体温39度以上，发 热伴头痛、颈痛及全身肌肉关节酸痛，当地医院就诊， 给予“头孢曲松、炎琥宁、退热药物”（具体量不详）抗 感染治疗，疗效欠佳；4天前，于章丘市相公医院就诊， 行胸部CT示双肺可见多发结节影，血常规示WBC 6.5*109/L，Neu% 82.5%，给予“左氧氟沙星”对症治疗 ，发热、呼吸困难不缓解，逐渐加重；今日我院门诊就 诊，行胸透检查示“双下肺多发密度增高影及双侧少量胸 腔积液”，门诊以“发热”收入我科。既往史：既往体健。 入院查体：T 37.7度，P 100次/分 R 25次/分 BP 97/53mmHg中年女性，神志清，精神
11、差，发育正常，营养中等，自主体位，查 体合作。颜面部皮肤轻度黄染，全身皮肤粘膜无皮疹及出血点。巩膜轻 度黄染。胸廓对称，双肺呼吸动度均等，右下肺叩诊实音，语颤减弱， 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及吸气相细湿啰音。左上腹部压痛（+）， 无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征（-），移动性 浊音（-），肝区叩痛（+）。 辅助检查：（2011.9.6 ）胸透示双下肺可见片状密度增高影及双侧少量胸腔积液诊疗经过9.6日入院，患者胸透与9.2日胸部CT（如图1所示）有明显进展；再次行胸部CT检查，胸部CT（如图2所示）较前前明显进展；经对症治疗患者病情缓解，（9.13日）复查胸部CT,如图3所示；9.21日再次复查胸部CT,如图4所示。9.6 2011.9.29.13（上）与9.21（下）胸部CT用药明细 亚胺培南西司他丁钠 1.0g ivdrip q8h （9.6-9.15）头孢唑肟 2.0g ivdrip bid （9.15-9.19） 左氧氟沙星 0.6 ivdrip qd （9.6-9.22） 甲强龙 40mg ivdrip qd （9.6-9.14）美卓乐 32mg（9.14-9.16）美卓乐 24mg（9.16-9.18）美卓乐 16mg（9.18-9.22）讨 论1、初始抗感染方案？2、糖皮质激素应用？3、抗感染疗程？谢谢
