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1、治疗可提高晚期胃癌的切除率。对探查后不能切除的晚期胃癌，手术后的介入化疗能提高生活质量和生存率。3 术后应注意的问题3 1 术后予以早期肠内营养( F E N ) 与肠外营养( T P N ) 疗效的支持治疗。许多研究表明，术后E E N与T P N 均可减轻和恢复手术刨伤后机体内脏蛋白的消耗，减轻机体蛋白质分解代谢程度，效果分析结果显示，老年人胃癌术后早期肠内营养支持患者康复较快，并发症减少。3 2 术后由于切口的不适，以及各种引流管的刺激，对老年患者产生不良的心理情绪，老年人易产生激惹、不愿活动、持续疼痛、睡眠障碍等不良情况，对心肺功能不良的老人，我们术后必须以多参数监护，早期予以肺叩，雾
2、化吸入等治疗，同时积极对症治疗可能出现的意外情况，密切观察有无吻合口漏，狭窄肠梗阻等并发症的出现。及时采取必要的处理，同时术前术中术后围手术期规范应用抗菌素预防感染。并及时停药，防止滥用药物导致耐药及菌群失调等不怠情况发生。术后早期鼓励老人起床活动。总之，对老人胃癌围手术期处理目的是改善老年患者的全身情况，使患者达到能承受手术刨伤的状态，平稳度过手术期，术后不发生或少发生手术并发症。同时不能忘记，我们采取的一切措旅只是促使老年人机体发挥自身的潜能，自行脱离逆境，面不是全部包办代替机体的调节机能。反复强化对早期胃癌的诊断意识成都市天回镇成都军区总医院内中国医促套胃病专业委员会( 6 1 0 0
3、8 3 )罗珠林目前，仍然有不少年轻的胃镜医技人员和临床医生对早期胃癌缺乏警惕性，对于胃镜所见胃黏膜病变来按照常规取活检，对于胃镜报告的癌前病变熟视无睹，对早期胃癌内镜下可疑病变及其诊断非常淡漠，甚至缺乏认识，致使许多患者漏诊、误诊，发展为晚期胃癌。为此，我认为应该对我国消化内科临床医生和消化内镜医技人员大声疾呼：必须反复宣传、反复强化、反复强调对早期胃癌的诊断意识，从而达到早期发现、早期诊断和早期治疗目的。1进一步提高认识，加强责任心1 1早期胃癌的基本概念我国至今仍然使用日本1 9 6 2 年制定的概念，指癌组织只浸润至胃黏膜层和黏膜下层，不管它的大小和有无淋巴转移及远处器官的转移。此定义
4、与T N M 分期有矛盾，T N M 分期规定为任何有远处转移都属于晚期( I V 期) ，说明早期胃癌的定义有待于研究和修改。早期胃癌多没有症状，有些患者只有轻微消化不良或胃炎样或溃疡病样症状。早期胃癌的 范围大小不定：癌 5 r a m 5 r a m 以上，呈息肉样突起，有蒂或广基，表面凹凸不平，有灰白色覆盖物，颜色发红或苍白，有出血斑、糜烂。带蒂者直径 4 0 m m ，不规则小结节或深度凹陷多属进展裂胃癌。I I b 型，表面平坦，不隆起，不凹陷，与周围无明显界限，基底直径 4 0 r a m ，多为进展型癌。I Ic + I I I 型，溃疡周围有广泛浅凹陷，周围粘膜改变多同I I
5、 c 型，多为进展型癌。I I I + I I c 型，凹陷区狭窄，多为进展型癌。癌肿深度判断隆起性病变表面粘膜正常者，或有蒂者，或I I a + I I c 虽然有浅凹陷而不伴有皱襞集中者，多限于牯膜层；隆起有亚蒂者，或项部凹陷，表面糜烂或结节状者，多达粘膜F 层；半球状者多达肌层。凹陷型粘膜正常或集中皱襞渐变细者多为粘膜层。凹陷区底部凹凸不平，小结节状或糜烂、出血，或凹陷周边结节状，皱襞杵状中断，先端融合者，多达粘膜下层。2 2 2 胃镜活检早期胃癌易漏诊、误诊。因此，在胃镜下对胃粘膜色泽改变，表面苔样分泌物，粗糙、隆起、息肉、结节，正常粘膜纹消失，或微小凹陷，蠕动减弱或僵直，粘膜受碰撞后
6、易出血，糜烂、溃疡，反复出现的溃疡愈台瘢痕，均应仔细观察、鉴别，作多组织块活检。对隆起性病变应中部取材，对糜烂或溃疡病变宜在边缘取材。活检钳尽可能垂直地指向活检部位，理想的活组织块应当包括粘膜肌层，一般需在同一病灶各部作等距离锚取6 8 块组织，疑及癌时应连续切片，每个标本作2 0 一3 0 张切片，以免癌组织遗漏。2 2 3胃镜细胞学用细胞刷通过活检通道直到病灶表面往返摩擦，作细胞涂片4 张，做细胞学检查，可提高胃镜早期胃癌诊断率。胃镜形态学观察、活组织病理检查及细胞刷细胞学检查，三者相互配合，可提高早期胃癌诊断率。胃镜肉眼形态学观察早期胃癌正确率仅6 0 ，活检阳性率7 0 8 0 ，细胞
7、刷阳性率7 0 9 0 ，三者配合确诊率达9 8 ，若胃镜检查时加粘膜色素染色法，确诊率亦达9 8 。早期胃癌内镜下需与瞧性息肉、良性溃疡瘢痕、胃恶性淋巴瘤、胃假性淋巴瘤鉴别。胃良性息肉多小于2 0 m m ，有蒂，境界鲜明，表面平滑，或均匀小颗粒，颜色与周围粘膜相同或红色，少有出血、糜烂。良性溃疡瘢痕与I I c 型早期胃癌的鉴别在于前者底呈大小致、排列规则的细颗粒，呈斑点状发红，色泽与周围粘膜相同。恶性淋巴瘤的表层浸润型与I I c 型早期胃癌相似，但t i c 型为单个浅表溃疡，而恶性淋巴瘤溃疡为多发性、浅表性、形态不规则。胃假性淋巴瘤的浅表型类似c 型早期胃癌，前者呈大浅凹陷，底凹凸不
8、平，多发糜烂，可有多个I I c 样病变。 2 3 超声内镜诊断超声内镜( E U S ) 对早期胃癌的粘膜层癌正确诊断率为8 1 ( 常规内镜为5 6 ) ，粘膜下层癌诊断率为8 3 ( 常规内镜为7 5 ) 。1 I 型早期胃癌E U S 声象图示粘膜层部分缺损，粘膜下层也可缺损。I I c 型E U S 正确率6 9 。l i b 型E U S 示粘膜增厚，部分浸润范围呈低回声带，正确率9 0 。2 4 早期胃癌标志物诊断胃液硫基肽：系胃癌多肽类标志物，在胃癌早期即可升高。糖链抗原7 2 - 4 ( C A 7 2 - 4 ) ：是一种相关抗原，对胃癌诊断特异性较高，有报道达1 0 0
9、，可用于早期胃癌诊断，也可做为原发和术后复发性胃癌的指标。巨分子肌酸激酶同工酶( M C K 2 ) ：正常人血清中钡4 不到，I 、I I 期胃癌患者阳性率为1 0 0 ，而、期时阳性率下降。芳香基酰胺酶( A A D ) 同工酶：是一种癌胚蛋白，是胃癌组织特异性同工酶，是癌前病变及早期胃癌的标志物。r a s 基因：国人在对肠上皮化生及异型增生和癌组织中检测，发现阳性表达率及表达强度进行性升高，认为可以做为胃癌早期诊断的标志物，而p - 2 1 r a s 的过度表达提示癌基因的激活。单克隆抗体诊断早期胃癌取得较大进展。俄国研究资料认为，沿残胃手术切除线取胃粘膜组织测定环磷酸腺苷含量，可以
10、准确判断早期胃癌，预报残胃早期胃癌或胃癌术后复发的准确率达9 4 1 。2 5x 线气钡双重对比造影诊断早期胃癌可表现边缘不藏、僵硬、轮廓线断裂、粘膜聚集中断、局部胃小区模糊、破坏、有息肉样或颗粒状充盈缺损及不规则形态钡斑或龛影，但需胃镜及活检证实。对I I 型早期胃癌诊断困难。贲门癌造影最佳位置是右侧卧半立位。2 6 病理诊断显徼镜下见到形态不规则、细胞核大、排列不整的异型细胞，或有细胞共碧现象，或大量印戒细胞密集，正常腺管结构消失，组织层次破坏等，可以确诊癌。3 加强对胃癌高危人群的追踪观察内镜医投人员对于胃镜下所见胃黏膜异常改变：包括色浑改变，正常黏膜纹理消失。苔样分13 5泌物，局部粗
11、糙、隆起，息肉，结节，疣状隆起其顶端糜烂，微小凹陷，局部蠕动减弱或僵直、其粘膜受碰撞后易出血，糜烂，溃疡，反复出现的溃疡愈合瘢痕，巨大胃皱襞，残胃病变等，根据临床经验和早期胃癌镜下表现，笔者认为此类患者应作为胃癌高危人群追踪观察，应该仔细观察、认真鉴别病变性质，在不同部位取多块组织送病理检查。消化内科临床医师对有上述病变及组织学有萎缩性胃炎、异型增生、肠化患者，对年龄4 0 岁以上有反复上消化道症状而诊断不明者，对于胃癌家族史和恶性贫血，均应追踪观察长期定期随访、作胃镜取活检病理复查，以提高早期胃癌的诊断水平。参考文献( 略)激光联合抑酸治疗B a rr e t t 食管的临床研究南京第一医院
12、消化科( 2 1 0 0 0 6 )徐晓军张振玉李方陈志坦沈溶周秋萍B a r r e t t 食管( B E ) 是指食管正常复层鳞状上皮化生为柱状腺上皮，目前认为是食管腺癌的癌前病变。B E 的治疗一直是个难题，抗反流手术和抑酸治疗可改善症状，但难以逆转化生的柱状腺上皮。近年有人提出B E 上皮消退需要化生上皮的再损伤伴随无酸环境中上皮细胞愈合的理论。我们自2 0 0 3 年以来用掺钕钇、铝石榴石( N d ：Y A G ) 激光联合抑酸治疗B E l 8 例，并与2 0 例质子泵抑制剂治疗组进行了对照，得出结果如下。对象和方法1 研究对象：3 8 例均经内镜和病理确诊的B E 患者，其中
13、男3 0 例、女8 例，年龄3 0 6 8 岁，平均5 1 2 4 岁。 2 距的诊断：2 1 I 临床表现：均有反酸、烧心、胸骨后疼痛等反流性食管炎的症状。2 2 内镜诊断：按H e r l i h y 的标准。即胃食管交界处至少3 c m 环形、舌形或岛形黏膜呈鹅绒色改 变或糜烂，观察并记录病灶数量和面积。2 3 为了增加其敏感性，组织活检前喷洒卢戈氏液染色，活检组织以咬取脱染区为准，活检病理为柱状腺上皮、肠上皮化生、伴或不伴异型增生。2 4 除外食管静脉曲张、食管狭窄、溃疡和肿瘤。3 方法：根据病人志愿选择，对照组为传统药物治疗，每天服用奥美拉唑胶囊4 0 m g ，疗程1 2个月：治疗
14、组每天服用奥美拉唑胶囊4 0 m g ，疗程1 2 个月，并于服药开始第1 、第7 天各进行1次胃镜下激光治疗。大功率N d ：Y A G 激光治疗仪，选择输出功率6 0 W 、功率密度1 6 1 3 W c m 2 、光斑直径2 m m 、脉冲时间l 一3 s ，通过石英光纤经胃镜导至病灶表面，进行接触或非接触式平扫， 气化、凝固病灶使B E 区呈灰白色政变。4 疗效评估：于用药和第一次治疗后3 、6 、1 2 个月由同一个内镜医生进行内镜随访，分别用彩图记录测量和染色后活检病理检查。病灶消失，活检病理为鳞状上皮为显效；病灶缩小1 1 2 以上，或数量减少，病理为柱状或鳞状混杂上皮，或肠化、异型增生消失为有效；病灶缩小不足1 1 2 ， 数量不变，病理无改变为无效。 结果对照组2 0 例，为了便于和治疗组对照比较，尊重患者自愿原则，本组完成疗程3 个月1 9例，6 个月1 6 侧，1 2 个月1 2 例。用药一周后反酸、烧心、胸骨盾疼痛等症状消失1 4 例，减轻6 例，用药一月后全部病例症状消失。治疗组1 8 例完成疗程及随访1 6 例，9 例出现烧灼样胸痛，于激光治疗结束一周内消失，无吞咽困难、出血、穿孔等并发症。
