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1、 2 Ningxia Medical University Thesis for Application of Masters Degree The influence of Intraoperative microvascular Doppler ultrasound monitoring on the clinical prognosis of patients with Anterior communicating aneurysm surgery Students Name: Wang Huasong Supervisor:Li Zongzheng Assistant supervis
2、or： Subject Category：Medicine Major: Surgery Specialty: Prevention and treatment of cerebrovascular disease School：Department of Clinic Medicine Completion Date: Apr. 2012 3 宁夏医科大学学位论文独创性声明宁夏医科大学学位论文独创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成
3、果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 论文作者签名 论文导师签名 年 月 日 年 月 日 宁夏医科大学宁夏医科大学关于学位论文使用授权的声明关于学位论文使用授权的声明 宁夏医科大学有权保留使用本人学位论文，同意学校按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权宁夏医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。 （保密论文在解密后应遵守此规定） 论文作者签名 论文导师签名 年
4、 月 日 年 月 日宁夏医科大学硕士研究生学位论文 摘要 1 术中微血管多普勒超声监测对前交通动脉瘤夹闭术患者预术中微血管多普勒超声监测对前交通动脉瘤夹闭术患者预后的影响后的影响 摘摘 要要 目的 探讨术中微血管多普勒超声（MDU）监测与前交通动脉瘤夹闭术患者预后的关系。方法 回顾性分析我院神经外科开颅手术治疗的 107 例前交通动脉瘤患者的临床资料、影像学资料及预后情况，按照 Hunt-Hess 分级标准，分为 A 组（级） 、B 组（级） 、C 组（级） ，每组再按术中是否运用微血管多普勒超声监测，分为未监测组（2006 年 1 月-2007 年 12 月）和监测组（2008年 1 月-2
5、012 年 1 月） ，预后用格拉斯哥评分进行比较。结果 术中 MDU 监测 55例（51.4%） ，未监测 52 例（48.6%） ，依据监测结果调整动脉瘤夹位置 16 例（14.9%） ，预后良好 79 例（73.8%） ；术中微血管多普勒超声监测是前交通动脉瘤夹闭术患者预后的影响因素(P0.05 表 3 提示：性别与前交通动脉瘤开颅手术预后无相关性（P0.05） ，说明性别并不是影响预后的危险因素。 4.1.3 年龄与预后的关系 表 4 患者年龄与预后的关系 年龄 N 预后良好率（%） 40 岁 49 32 4060 岁 46 38 60 岁 12 9 P 0.05 表4 提示：患者的年
6、龄（Hunt-Hess 分级I-III级）与前交通动脉瘤开颅手术预后无相关性（P0.05） ，说明当患者病情分级属于低级别（Hunt-Hess 分级I-III级）组时，患者的年龄并不是影响预后的危险因素。 4.1.4 术中 MDU 监测与术后脑血管痉挛、脑梗塞的关系 表 5 术中 MDU 监测与术后患者出现脑血管痉挛、脑梗塞的关系 N 术后发生脑血管痉挛（%） 术后发生脑梗塞（%） 未监测组 52 25（48.1） 18（34.6） 监测组 55 16（29.1） 9（16.4） P 0.05） 。说明男性和女性患者的预后没有差异,即性别不是动脉瘤开颅手术治疗患者预后的影响因素。国外有学者研究
7、性别与颅内动脉瘤的发病率关系时发现 40 岁以后女性患者发病率大约是男性患者的 2 倍，但对手术患者预后并无影响22-26。还有学者认为性别与颅内动脉瘤夹闭术患者的预后并无相关性（P0.05）27-28。我们通过分析发现性别与前交通动脉瘤开颅手术患者的预后无相关性（P0.05） ，说明性别并不是影响预后的危险因素。 3、术前 Hunt-Hess 分级对动脉瘤夹闭术患者预后的影响 Hunt-Hess 分级是判断病情危险程度的临床标准，能客观的判断病情，指导选择造影和手术的时间。向毅等 27学者认为 Hunt 一 Hess 分级中级、级和分级之间，IV 一 V 级之间颅内动脉瘤患者预后上的差异无统
8、计学意义，其余分级患者预后上的有统计学意义，并且随着分级增加，患者预后越差。Shirao 等 28学者认为 Hunt-Hess 分级低级别组（-级）颅内动脉瘤患者早期手术治疗可以防止动脉瘤再次破裂出血，能够显著改善患者预后，高级别宁夏医科大学硕士研究生学位论文 讨论 20 组（-级）预后均较差。黄国栋等 29学者分析 322 例开颅手术治疗的颅内动脉瘤预后影响因素发现 Hunt-Hess 分级是影响手术预后的独立危险因素，并发现 Hunt-Hess 分级与预后呈负相关，即 Hunt-Hess 分级越高预后越差。赵继宗等 30学者通过分析 1041 例动脉瘤患者资料发现入院时临床病情分级与预后密
9、切相关。杨文武等 31学者利用多因素 Logistic 回归分析发现临床病情分级（Hunt-Hess 分级）是影响颅内动脉瘤患者预后的独立危险因素。肖利杰等 32 发现 Hunt-Hess 病情分级与手术预后呈负相关，并且分级越高、GOS 评分越低，临床预后越差，但并非是蛛网膜下腔出血患者预后的独立危险因素。本研究收集 107 例前交通动脉瘤患者的临床资料、影像学资料及预后情况，患者入院时Hunt-Hess 病情分级为a 级 14 例，b 级 23 例，a 级 30 例，b 级 7 例，a 级 27 例，b 级 6 例，我们认为术前 Hunt-Hess 分级是影响前交通动脉瘤开颅手术治疗患者的
10、影响因素。 4、术中 MDU 监测与预后 目前治疗前交通动脉瘤的一种公认的、有效的治疗方法是显微镜下动脉瘤夹闭术，但因前交通动脉瘤位置较深、指向多变、局部解剖结构复杂，夹闭手术风险较大，致残致死率较高。术中脑血管痉挛、局部血流低灌注和误夹等所引起的脑组织缺血，肉眼或在手术显微镜下对此很难作出准确地判断。 张世明等 33报道 23 例颅内动脉瘤夹闭术患者发现在显微镜下手术单纯靠肉眼判断动脉瘤是否能得到可靠夹闭值得思考。了解动脉瘤是否夹闭完全、载瘤动脉及邻近血管是否误夹对手术预后是非常重要的，因此术中运用 MDU 从血流动力学的角度监测脑组织功能和血供，可以提高手术安全性及手术质量，减少并发症的发
11、生，从而降低致死致残率。Nornes 等34首次报道应用经颅多普勒技术隔着薄层脑组织测得了颅内动脉瘤血流动力学频谱,为多普勒超声在颅内动脉瘤夹闭术中的应用奠定了基础。1988 年, Laborde 等35为进一步提高手术夹闭的质量，将微血管多普勒超声用于大型动脉瘤手术中。Stendel 等36报道了在 90 例脑脉瘤手术中由于 26 例 MDU 发现异常血流而调整了动脉瘤夹。张庆俊宁夏医科大学硕士研究生学位论文 讨论 21 等 37通过分析 74 例脑动脉瘤手术的患者表明术中应用微血管多普勒超声诊断仪的可靠性完全可以与传统的术中脑血管造影相媲美。Bailes 等38分析 35 例动脉瘤手术的患
12、者中发现术中动脉狭窄的检出率为 35%，研究认为 MDU 可取代术中 DSA。Tong 等 39研究发现 MDU 应该常规用于颅内动脉瘤手术中，特别是前交通动脉瘤患者，MDU 监测的效果更敏感。刘巍等 40学者分析 32 例颅内动脉瘤开颅手术患者(单纯夹闭术 20 例，加固术 1 例，夹闭及血管重建术 3 例，夹闭及切除术 9 例)的术后并发症，发现术后脑缺血 17 例，其中 1 例死亡，9例意识不清，一过性失语、偏瘫 16 例，4 例术后复查 DSA 仅表现脑血管变细，因此他们认为应用 MDU 及 TCD 术中监测载瘤动脉的血流信号，有一定的临床意义。佟静 41等学者认为颅内动脉瘤夹闭术中一
13、旦肉眼观察夹闭位置良好，术中 MDU 证实良好，与术后血管造影术的结果是基本一致的，能尽可能地避免术中由于动脉瘤夹位置放置不当而造成的肉眼观察不到的血管狭窄和动脉瘤夹闭不全。惠品晶等 42建议 MDU 作为颅内动脉瘤手术的常规监测方法，尤其对瘤颈粗、甚至无明显瘤颈的巨大动脉瘤手术具有指导意义。Cui 等 43研究发现 MDU 是一种安全、有用和可信技术，应该常规用于颅内动脉瘤手术中。 近几年来，尽管血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤在临床上被越来越多的人所接受，但治疗颅内动脉的方法仍然是开颅夹闭。为避免术后动脉瘤瘤颈的残留及载瘤动脉的血管狭窄或闭塞，越来越多的颅内动脉瘤开颅手术中应用术中监测，常见的监
14、测方法包括荧光血管造影监测、神经电生理监测和 MDU。荧光造影能直观观察动脉瘤是否夹闭完全，预测可能发生的脑组织缺血并加以纠正，从而提高治疗效果。神经电生理监测有体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEPs） 、运动诱发电位（motor evoked potentials，MEPs） 、脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials，BAEPs）和脑电图（electroencephalogram，EEG）等。Neuloh 等57研究了 95 例颅内动脉瘤患者,发现当术中血管出现狭窄、暂时性闭塞、血管痉挛或损害穿支血管等情况时,33 例中 21 例 MEP 有所提示,而 SSEP 仅有 15 例有明显变化。因此，术中宁夏医科大学硕士研究生学位论文
