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1、泉州市城镇基本医疗保险政策问答一、基本医疗保险制度的参保对象有哪些？1、城镇职工基本医疗保险的参保对象为我市行政辖区内的国家机关、事业 单位、城镇各类企业、社会团体、民办非企业单位、个体工商户及其职工和按规 定办理退休的人员。2、城镇居民（包括在校大学生）基本医疗保险的参保对象为我市行政辖区 内，具有我市城镇居民户籍， 职工医保覆盖范围外的人员和在我市行政辖区内各 类全日制普通高等院校 （包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班） 、 科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。二、参加医疗保险后可享受哪些待遇？1 参加城镇职工基本医疗保险可享受个人账户划拨、住院医疗
2、费用和门诊特 殊病种医疗费用报销待遇。2、参加城镇居民（包括在校大学生）医疗保险可享受住院医疗费用、门诊 特殊病种医疗费用和普通门诊费用报销待遇。三、城镇职工基本医疗保险的缴费基数和比例如何确定？城镇职工基本医疗保险由用人单位按在职工月工资总额的7.5%缴纳，职工 个人按本人月工资总额的2% 缴纳。职工退休后个人不再缴费。上述工资低于当 地上年度职工月平均工资60% 的，以 60% 为基数；高于 300% 的，以 300% 为基数。 工资总额的构成以国家统计局规定为准。四、城镇职工医保参保人员怎么样才能享受到退休人员医保待遇？参加城镇职工基本医疗保险人员，到达退休年龄时， 单位要及时为其办理更
3、 离手续。如果缴费年限（含视同缴费年限）不足25 年的，或解除劳动关系后以 个人身份参保实际缴费年限不足10 年的，或外市转入在本市缴费不足10 年的， 应按有关规定补足，方可享受退休人员医保待遇。五、参加城镇职工基本医疗保险，划入个人账户的资金有多少，个人账户 资金有何用途？40 周岁以下（含 40周岁）按本人缴费基数的3% 划入； 41 周岁以上（含 41 周岁）到法定退休年龄前按本人缴费基数3.5%划入；退休人员以本人退休金为 基数划入，月退休金在500 元以上（含 500 元）的按 4% 划入（划入金额不足30 元的以 30 元划入）， 500元以下的按 6% 划入（划入金额不足18
4、元的以 18 元划 入）。个人账户资金可用于在定点医疗机构购药、支付普通门诊等不可报销的医疗 费用。六、参加城镇职工基本医疗保险的可享受什么样的住院医疗费用和门诊特 殊病种医疗费用报销待遇？1、符合报销范围的，起付标准以下部分由个人支付；起付标准以上至最高 支付限额以下部分，大部分予以报销，个人也要负担一定比例。2、一年内第一次住院起付标准三级医院为700 元，二级为 500 元，一级为 350 元；第二次分别为 500 元、350元、200元。从第三次起不再设置起付标准。 属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用，年度内起付 标准次数与住院次数合并计算， 起付标准一年只设一
5、次， 与住院合并不超过两次。3、起付标准以上最高支付限额以下个人负担比例：三级医院二级医院一级医院 （或达标医院）在职退休在职退休在职退休起付标准以上 -5000 13%7.8%11%6.6%9%5.4%5000 元以上 -10000 元10%6%9%5.4%8%4.8%10000 元以上 - 最高支付限额5%3%4%2.4%3%1.8%4、2015年最高支付限额为12万。高血压、糖尿病两种特殊病种的年度最 高支付限额均为 4500 元。七、参加城镇职工基本医疗保险的门诊特殊病种和诊疗项目有哪些？分甲、乙两类。甲类有恶性肿瘤放化疗、 重症尿毒症透析、 结核病规范治疗、 器官移植抗排异治疗、 精
6、神分裂症和危重病的抢救等6种。乙类有高血压病 期 和期、糖尿病 型和型、再生障碍性贫血、慢性心功能哀竭（、级）、 系统性红斑狼疮等5 种。2013年新增成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝 硬化失代偿期、 强直性脊柱炎、 白内障门诊手术治疗等6 个门诊特殊病种。 2015 年 7 月起新增癫痫病、支气管哮喘、重性精神病等3 个门诊特殊病种。八、超出最高支付限额的医疗费用有没有其他解决途径？参加城镇基本医疗保险缴费满2 年 （参加外来工农民工住院医疗保险连续缴 费满 5 年）的参保人员， 由医保中心统一办理商业医疗，投保后其最高支付限额 以上符合报销范围的医疗费，由商业补充保险赔付，最高每年实支
7、付20 万元。 2015年保费为 91元/ 人年。其中个人帐户支付60 元（每月支付 5 元），没有个 人帐户的，由统筹基金全额支付。九、参加城镇居民医保的筹资标准、政府补助和个人缴费有何规定？1 、成年人筹资标准为每人每年470 元，其中政府补助 320元，个人缴费 150 元。2、未成年人和在校大学生筹资标准为每人每年360 元，其中政府补助320 元，个人缴费 40 元。十、参加城镇居民医疗保险可享受什么样的住院医疗费用和门诊特殊病种 医疗费用报销待遇？符合医保统筹基金支付范围的住院或门诊特殊病种费用每次达到起付标准 以上、最高支付限额以下的部分，按规定比例报销：1、起付标准：三级医院二
8、级医院一级医院及社区卫生服务中心成年人700 元500 元100 元未成年人250 元150 元50 元在校大学生250 元150 元50 元成年人年度内多次住院的，第二次起付标准为第一次的50% ，第三次起不设 起付标准。 未成年人、 在校大学生年度内多次住院的，从第二次起不再设立起付 标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用，年度 内起付标准次数与住院次数合并计算。2 种门诊特殊病种以上按一个起付标准计 算。2、报销比例：三级医院二级医院一级医院及社区卫生服务中心成年人55%65%90%未成年人55%65%90%在校大学生55%65%90%3、2015年最高支付限额
9、均为70000元。高血压、糖尿病两种特殊病种的年 度最高支付限额均为2500 元。十一、参加城镇居民基本医疗保险的门诊特殊病种和诊疗项目有哪些？成年人分甲、乙两类。甲类有恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、结核病规 范治疗、器官移植抗排异治疗、 精神分裂症和危重病的抢救等6 种。乙类有高血压病期和期、糖尿病 型和型、再生障碍性贫血、慢性心功能哀竭（、 级）、系统性红斑狼疮等5 种。未成年也分甲、乙两类。甲类有恶性肿瘤的放化疗（含白血病）、重症尿毒 症透析、血友病、器官移植抗排异治疗、精神分裂症、门诊危重病抢救、再生障 碍性贫血和非本人意愿的意外事故伤害等8 种。乙类有糖尿病、 癫痫病、系统性 红斑
10、狼疮和支气管哮喘等4 种。2013年新增苯丙酮尿症、重性精神病、城镇儿 童先天性心脏病等3 个门诊特殊病种。在校大学生也分甲、乙两类。甲类有恶性肿瘤的放化疗（含白血病）、重症 尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植后抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、 血友病、门诊危重病的抢救、再生障碍性贫血和非本人意愿的意外事故伤害等9 种。乙类有高血压病 期和期、糖尿病 型和型、慢性心功能衰竭（ 、 级）、系统性红斑狼疮、癫痫病和支气管哮喘等6 种。2013 年新增成人血友病、 帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗 等 6 个门诊特殊病种。2013年新增成人血友病、帕金森病、重
11、症肌无力、肝硬化失代偿期、强直 性脊柱炎、 白内障门诊手术治疗、 苯丙酮尿症、 重性精神病和城镇儿童先天性心 脏病等 9 个门诊特殊病种十二、参加城镇居民医疗保险可享受什么样的普通门诊费用报销待遇？在一个结算年度内， 参保居民在约定门诊医疗机构就医所发生符合规定的门 诊、急诊医疗费用，起付10 元后按 50% 报销，全年累计最高支付限额为400元 （含起付标准、按比例自付费用）。十三、超出最高支付限额的医疗费用有没有其他解决途径？城镇居民每年所发生的合规医疗费用超32283元以上部分按费用分段再进 行 5070% 补助，由大病保险基金支付，最高可赔付20 万元。十四、生育费用能否报销？企业职工
12、的生育的医疗费用， 分别按工伤和生育保险规定执行；机关、事业 等单位职工的生育医疗费用按泉州市机关事业单位职工生育医疗费用统筹管理 规定执行。参加城镇居民基本医疗保险， 连续缴纳医疗保险费满一年且符合国家计划生 育政策的女性参保人， 在参保期间生育的， 按顺产 500 元、剖腹产 800 元一次性 给予补偿。十五、哪些医疗费用不能报销？1、在国外或港、澳、台地区就医的费用；2、在非定点医疗机构发生的医疗费用（危重病抢救的除外）；3、因交通事故、医疗事故或其他责任事故由他方承担责任的医疗费用；4、因本人酗酒、自杀自残（精神病人除外）、打架斗殴、吸毒及其他违法 乱纪行为造成伤害的医疗费用；5、因美容、矫形等进行治疗的费用；6、已由其他险种（个人参加商业保险除外）、第三方责任人等支付的费用；7、其他依法或依有关规定不应予以支付的医疗费用。本地区发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用，由同 级人民政府拨付专款解决。
