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1、Chin J Stroke, Mar 2008, Vol 3, No.3208指南与规范 澳大利亚急性卒中临床治疗指南关键信息胡文立， 秦伟， 刘东涛， 孙奉辉， 徐依成， 徐雪冬， 刘晓薇 （编译）【编者按】 该指南由澳大利亚卒中基金会制定， 于2007年9月公布， 是急性卒中临床治疗指南的第二 版， 第一版指南于2003年发布。 第二版急性卒中治疗指南在方法论和适用范围方面更新了第一版指南， 更新方面主要包括TIA治疗、 二级预防中药物的应用 （降脂和抗血小板治疗） 、 大脑中动脉梗死的手术治疗等。 第二版指南中148个建议只有82条达到一级或二级证据的水平， 仍然需要加强研究。【关键词】
2、 卒中； 治疗学； 指南作者单位 100020 北京市 首都医科大学附属北京 朝阳医院神经内科 通信作者 胡文立 与以前的指南不同， 本指南中每一项建议都根据国家卫生和医学研究理事会（NHMRC） 的临时证据等级草案进行证据划分。 此外， 也包括每一项建议的重要参考依据。 对于没有1、 2、 3、 4级证据， 但是得到专家共识小组的一致认可的的建议， 将提供临床实践观点。 有关第一、 二版指南的证据水平和评定系统列表如下。建议总数一级或二级研究水平基础上的建议三级或四级研究水平基础上的建议共识基础上的建议第一版(2003)9626 （27）19(20）51 （53）第二版(2007)14882
3、 （55）14 （10）52 （35）建议的分级级别 描述A证据可信，可以用来指导实践B证据可信，在多数情况下可用来指导实践C证据一般，应用时应注意D证据弱，应用时需谨慎临床实践观点根据临床经验和专家共识提出的最佳建议根据研究问题的类型制定的证据水平水平方法诊断预后病因筛查II级研究的系统综述级研究的系统综述级研究的系统综述级研究的系统综述级研究的系统综述随机对照研究用下列方法验证准确性： 在特定的诊 疗场所， 参照某一标准， 对连续病例 进行的独立、 随机、 盲法对比研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究随机对照研究-1 非随机对照研究 （如交替分配或其他方法）用下列方法验证准确性： 在特定的诊
4、疗场所， 参照某一标准， 对非连续病 例进行的独立、 随机、 盲法对比研究全或无全或无非随机对照研究 （如交替 分配或其他方法）-2 有同期对照的对比研究： 非随机试验研究 队列研究 病例对照研究 没有对照的非连续研究没有达到级和-1级证据水平的对 照研究在随机对照试验中 对对照组的预后因 素进行分析回顾性队列研究有同期对照的对比研究： 非随机试验 队列研究 病例对照研究-3 没有同期对照的对比研究： 回顾性对照研究 两个或更多的单项研究 没有对照的非连续研究诊断性病例对照研究回顾性队列研究病例对照研究没有同期对照的对比研究： 回顾性对照研究 两个或更多的单项研究试验后或试验前/后结局的 病例
5、序列诊断性研究 （无参考标准）病例分析或不同 时期的队列研究横向研究病例分析209中国卒中杂志 2008年3月 第3卷 第3期1 服务机构1.1 卒中单元（1） 所有的患者都应该进入由医院多学科治疗小组组成的卒中单元治疗。 （A级推荐， 级证据）（2） 规模小的医院应该考虑建立卒中单元模型， 在该模型的处理尽可能接近于标准卒中单元。 如果可能， 需要设立单独的病区。 （B级推荐， 级证据）1.2 TIA服务机构 怀疑TIA的患者， 应在症状出现后2448 h内得到早期诊治。（1）有高风险因素的患者以患者的年龄、血压、 临床特征和症状时间为基础的评分系统（ABCD2评分） 4需要接受卒中单元的早
6、期诊治， 或在2448 h内得到TIA专科门诊的诊治。（ ）（2）有低风险因素的患者（即ABCD评分4）应该做一个紧急的颅脑CT （尽可能得快， 最低要求是24 h内） ， 如果症状属于前循环系统， 应急查颈动脉超声， 部分人群有可能适合行颈动脉血管成形术。 被列为低风险的患者也应尽快行CT检查（最低要求是4872 h内） ， 如果有指征， 也应该行颈动脉超声检查。 （B级推荐， 级和-3证据）3.2 急诊科分诊（1） 对卒中进行评估， 应当由有丰富经验的临床医生复核诊断。 （C级推荐， -3级证据）（2） 急诊科工作人员应当使用有效的卒中筛查工具迅速对所有卒中患者进行准确的评估。（C级推荐，
7、 级证据）（3）操作规程应该由院前急救人员、 急诊科人员和卒中单元人员协商制定， 适用于所有疑似卒中患者。 操作规程应当包括早通报、 优先运输和分诊、 快速得到卒中专科医师诊治及影像学检查。 （D级推荐， -3和级证据）3.3 影像（1） 所有怀疑卒中的患者都应行急诊颅脑CT或MRI （紧急是指尽可能得快， 最迟在24 h内） 。 （A级推荐， 级证据诊断研究）（2） 当患者病情加重时要复查颅脑CT或MRI。 （ ）（3） 所有前循环症状的患者， 都应行颈动脉超声检查， 其有可能行颈动脉血管成形术。 （B级推荐， 级证据）（4） 在下列情况下， 宜进一步行脑、 心脏或颈动脉成像： 患者初步评估
8、未证实缺血性事件的可能来源； 患者有多次TIA病史； 患者可能接受颈动脉手术。 （B级推荐， 级和-2级证据）3.4 检查（1） 应该对所有患者行全血象、 心电图、 电解质、 肾功能、 血脂、 血沉和 （或） C反应蛋白及血糖检查。 （ ）211中国卒中杂志 2008年3月 第3卷 第3期（2） 部分患者需行下列检查： 血管造影术、胸部x线检查、 梅毒血清学、 血管炎筛查、 高凝筛查。 这些检查应在卒中发病后尽早执行， 其中一些检查需要急诊检查。 （ ）4 急性期的药物与手术治疗4.1 缺血性卒中和TIA4.1.1 溶栓（1） rt-PA静脉治疗仅适用于满足具体适应证和禁忌证条件的患者。 （A
9、级推荐， 级证据）（2）静脉应用rt-PA由被授权的专科医师或跨专业治疗小组执行， 他们有治疗卒中的专业知识和静脉溶栓的经验。 能够使用相关的方案和操作规程， 指导医疗、 护理和其他急性期的联合治疗。 方案和操作规程应当包括血压的管理。 （C级推荐， 级和级证据）（3）溶栓必须在有适合的设施、 设备和救护网络的医院里进行。 （ ）（4） 所有接受溶栓治疗患者的不记名数据信息均应上报到中央数据库， 以便监测、 审查、比较， 以及做为日后其他治疗的评判标准。 （C级推荐， 级证据）4.1.2 抗栓治疗（1）如果 C T/ M R I排除出血，卒中发生后（最迟在48 h内）尽早给予阿司匹林（1503
10、00 mg） 。 （A级推荐， 级证据）（2） 不推荐对所有缺血性卒中和TIA患者常规使用抗凝药 （例如静脉普通肝素） 。 （A级推荐， 级证据）4.1.3 降血压治疗（1） 如果患者血压非常高 （例如： BP220/120 mm Hg） ， 应当开始或增加降压药物， 但降压应小心（例如：一般降压幅度不超过10%20%） ， 并且要注意观察是否有神经功能恶化的迹象。 （ ）（2） 如果没有低血压征象或其他禁忌原因，可继续服用以前服用的降压药 （口服或经鼻胃管用药） 。 （ ）4.1.4 卒中的外科手术（1） 特定患者 （例如， 年龄在1860岁之间，发病48 h内） 发生大脑中动脉主段的梗死时
11、，应该请神经外科医生会诊考虑去骨瓣减压 （A级推荐， 级证据）（2） 现在还没有充足的证据推荐运用颅内血管内外科治疗。 （ 级证据）4.2 脑出血（1） 重组活化凝血因子的应用当前仍处于实验室阶段， 不推荐于临床试验外使用。 （B级推荐， 级证据）（2） 幕上出血的患者不常规推荐进行手术治疗， 但特殊情况下可以应用， 如：A 深部脑出血患者， 行立体定向手术 （C级推荐， 级证据） ；B 表浅（3 cm的患者可以选择外科手术。 （ ）（4） 脑出血的患者， 既往有高血压病史时，平均动脉压应控制在130 mm Hg以下。 （ ）4.3 急性卒中的一般处理4.3.1 生理监测 应监测急性期患者的神
12、经状态 （包括Glasgow昏迷量表） 及生命体征， 如脉搏、 血压、 体温、 氧饱和度、 血糖和呼吸模式等，观察的频率视患者病情而定。 （C级推荐， 级和-2级证据）4.3.2 氧疗 缺氧的患者应给予氧气补充。 （ ）4.3.3 血糖控制（1） 血糖高的患者要监测血糖水平， 尤其是患者有糖尿病时， 应使用适当的疗法确保血糖正常， 同时也应避免低血糖的发生。 （ ）（2） 需指出， 当前不推荐早期维持血糖正常。（B级推荐， 级证据）4.3.4 神经保护剂的应用 神经保护剂的使用仍有争议， 应在随机对照试验中应用。 （A级推荐， 级和级证据）4.3.5 补充性和替代性疗法Chin J Strok
13、e, Mar 2008, Vol 3, No.3212（1） 不推荐常规使用下列补充和替代疗法：A 针灸； （B级推荐， 级证据）B 银杏叶制剂和丹参； （B级推荐， 级证据）C Reiki疗法； （C级推荐， 级证据）D 其他的补充替代疗法。 （ ）（5） 医务人员应该清楚不同种类的补充和替代疗法， 并且和卒中幸存者及其家属讨论后决定是否采用这些疗法。5 卒中后果的评估与治疗5.1 吞咽困难（1） 患者在给予食物、 饮料和药物前， 应进行吞咽困难的筛选检查。 进行吞咽筛选检查时，工作人员要经过专门的训练才能执行。 （C级推荐， 级证据）（2） 患者应在入院24 h内进行筛选检查。（ ）（3）
14、 吞咽困难筛选检查失败的患者， 应接受语言病理学家的全面评估。 （ ）5.2 营养（1） 密切监测水平衡情况， 适当补充水分治疗和预防脱水。 （B级推荐， 级证据）（2） 所有卒中患者都应进行营养不良的筛查。（B级推荐， 级证据）（3） 有发生营养不良危险的患者， 包括吞咽困难者， 应接受营养师的评估及持续管理， 营养状况的评估应该包括有效的评估工具和方法。（ ）（4） 应该给营养状态差或营养状态逐步恶化的患者提供营养补充。 （A级推荐， 级证据）（5） 在卒中后第1个月未恢复的吞咽困难者，最好给予鼻饲饮食。 （B级推荐， 级证据） （6） 应记录所有卒中患者的饮食量。 （ ）5.3 早期运动
15、（1） 患者应该尽早活动。 （B级推荐， 级证据）（2） 评估完毕后， 物理治疗师应告知所有医务人员和看护者合适的移动或转移技巧。 （ ）5.4 日常活动困难的早期治疗（1） 日常活动困难的患者应该接受职业治疗师， 或者包括职业治疗师的多专业治疗小组的治疗。 （B级推荐， 级证据）（2） 个人任务、 器械活动、 职业活动及业余活动等职业活动有障碍的患者， 应该为其制定治疗计划并记录在案。 （ ）（3） 职业治疗师应该向医务工作人员和看护者介绍相应的技术和器具用法， 以使患者的日常活动能力、 感觉功能、 感知和认知功能恢复至最佳状态。 （ ）5.5 认知和感知功能（1） 所有的患者都应接受认知和
16、感知功能缺陷方面的筛查。 （ ）（2） 诊疗患者时， 应当由经过正规训练的专科医师进行详细评估与治疗。 （ ）5.6 交流（1） 应当使用有效的筛查工具， 对所有患者进行交流缺陷的筛查。 （C级推荐， 级证据）（2）怀疑交流缺陷的患者， 应接受语言病理学家的正规评估。 （ ）（3） 交流缺陷的患者应接受尽早、 尽可能多次的治疗。 （C级推荐， 级和-2级证据）（4） 失语症的诊断应当有书面的资料。 （D级推荐， 级证据）（5）语言病理学家应该向所有医护人员和患者家属或照料者提供正确的交流技术。 （C级推荐， 级证据）5.7 失禁（1） 所有怀疑有排便困难的患者， 应当接受专职人员的结构功能评估。 （B级推荐， 级证据）（2） 可以用便携式膀胱超声扫描来协助诊断和治疗尿失禁。 （B级推荐， 级证据）（3） 应该对证实有自我控制困难的患者制定
