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1、临床肺科杂志2 0 1 0年 2月 第 l 5卷第 2期 2 8 3 病例报告 红霉素治疗持续漏气难治性 自发性气胸 1例并文献复 习 陈全德 【 摘要 】 目的观察胸膜 腔内注入 红霉素 治疗持续 漏气的难 治性 自发性 气胸 的作用 及安全性 。方法 红霉素 1 g溶 于 5 0 G S 6 0 ml 中注入患者胸膜 腔内， 使患侧胸膜腔粘连 。结果红霉素胸腔注入治疗持续性 漏气疗效确切 ， 毒副反应小 。结论 红霉素胸腔 注人是治疗持续漏气难治性 自发性气胸的有效方法。 难治性持续漏气的 自发 性气胸 是指经 胸穿抽 气 、 胸腔 闭 式引流 、 负压吸引等多种 内科治疗措施仍持久不愈
2、， 同时 因心 肺功能差等原 因又 不能 外科 手术 ( 包括胸 腔镜 等 ) 的 自发性 气胸。临床处理较 为棘 手 ， 患者 长 时间被 动 等待 痊愈 ， 痛苦 大 ， 死亡风险大 。 临床资料 一 、患者吴某 ， 男 ， 6 3岁 ， 农 民 ， 因咳嗽 、 胸 闷 8年 ， 呼吸 困 难渐加重 2月余 人院。患者 自 2 0 0 0年起患 结核性 胸膜 炎及 肺结核， 于当地不规则抗痨 1 月后擅 自停药。2 0 0 7年起频繁 发作咳嗽 、 胸 闷， 同年 1 1月初于 “ 无 明显诱 因下 ” 突感 左侧胸 闷异常 ， 呼吸 困难 ， 延 至 1 1月 2 7 日到某 医 院拍
3、胸部 平 片及 C T ，因经济 困难及 多种原 因患者拒绝治疗 ， 延 至 2 0 0 8年 2月 1 0日再就 诊 ， 摄 x线 胸 片 拟诊 “ 左 侧 气 胸 ( 压 缩 约 9 0 以 上) 、 右肺 巨大 肺大 疱 、 右 上 结核 、 肺心 心 衰 ” 收住 。入 院查 体 ： T 3 6 8 P 8 4次 m i n R 2 1 次 分 B P 1 3 5 8 5 m mH g神志 清， 精神差， 慢性病容， 半卧或坐位休息， 颈软， 气管右移 ， 颈静 脉充盈 ， 肝颈返 流征 阳性 ， 胸 廓呈 桶状 ， 左 胸 廓膨 隆 ， 叩呈鼓 音 ， 右 中下 叩呈局 限性过清音
4、， 右上呼吸音粗糙 ， 腹 软 ， 肝脾肋 下未扪及肿大 ， 双下肢 轻度浮肿 ， 生 理反射 存在 ， 病理反 射未 引出。辅助检查： X线胸片( 见图1 ) 。 胸部 C T片( 见图 2 ) 。 二 、 自入 院后多次予左侧胸腔穿刺抽气抽 液 ， 胸腔注入异 烟肼 +丁胺卡那 +地塞米松 ， 疗效不佳 ， 继之于左侧胸部左锁 骨中线第二肋间切开插管水 封瓶 引流 ， 同时继续 抗感 染及异 烟肼 、 利福喷 丁、 乙胺丁 醇 、 左 氧氟 沙星联 合抗 痨 ， 插 管 引流 7 2 h后床边摄 片仍压缩 5 0 以上 ， 故加 用负压 吸引至 2 5 日， 再复摄片肺压缩情况 同前 。2
5、 6 日， 先从 引流 管抽 “ 尽 ” 积 气 ， 于引流管近端穿刺予利 多卡 因 1 5 m l 胸 腔注 入 ， 在半 卧坐位 基础上转动体位 ， 然后将 5 G S 1 0 m 1 加红霉 素 1 g ， 再溶 于 5 0 G S 6 0 ml 、 充 分摇 匀 ， 缓慢注入胸腔 ， 先右侧卧位 ( 或 向右 倾斜身体) 、 依次向不同方向转动体位， 每次转动约 4 5 6 O度 角，以利红霉素药液均匀“ 涂布” 在各胸膜面， 以脏层的破裂 口可能区域为重点 ， 然后夹 管观察 2 h ， 再 开放引流管 ， 由于胸 闷症状加重 ， 故 夹 管时 间缩短 至半 小 时后继 续 负压 吸
6、 引 ， 2 7 日拍床边片示左肺复张 ， 试夹管 2 4 h准备拔管 。不料 患者擅 自下床解大便动作粗鲁过大 、 致 引流管接 头处脱落 ， 人为造成 气胸复发， 床边片示左肺压缩 3 0 ， 再重复以上步骤， 予红霉 作者 位 ： 2 4 4 0 0 0安徽 铜陵 ， 铜陵市第二人民医院 素胸腔注入 ， 继 予负 压 吸引 ， 压 力小 而柔 和 ， 约 0 0 5千 帕大 小 ， 至 3月 6日复查床边 片示左肺 复张 良好 ， 试夹管并摄 片后 拔管 ( 见图 3 ) 。 图 1 x线胸片提 示， 左侧气胸 ， 压缩 9 5 以上， 右肺 巨大肺大疱 图 2 胸部 C T片提示， 左
7、侧气胸 。 压缩 9 5 以上， 右肺 巨大肺大疱 图3 0 8年 3月 6日 X线胸片示。 经过红霉素胸腔 注入。 负压吸 引左 肺 复张 讨 论 一、自发性气胸是 内科临床常见急症之一 ， 气体经脏层胸 膜裂 口进入胸膜腔 后 ， 导致患侧肺 压缩 ， 引起通 气 血 流 比例 减少 ， 导致动静脉分流 ， 出现低 氧血症 。大量气胸 时 ， 由于失 去负压 吸引静脉血 回心 ， 甚 至胸膜 腔 内正压 对血管 和心脏 的 压迫 ， 使心脏充盈减少 ， 心搏量降低 ， 引起心率加快， 血压降 低 ， 甚至休克 J 。若原先已存在严重心肺功能不全， 则对呼 吸与循环影 响更 大 ， 可致 呼
8、吸衰竭 而死 亡。临床 主要 表现为 气急 和胸痛 ， 对于积气少而症状轻的可保守观察治疗 ， 量大症 状重 者应行胸穿抽气或肋 间闭式 引流 。少数病例经肋 间插管 引流仍持续漏气 、 治疗 中反复失 败为难 治性 自发 性气胸 。近 年来 ， 国家一再加大结核病防治力度 ， 城镇很少发现难治性气 胸 了 ， 但在幅员广大 的农 村 ， 此 疾时有 发生 ， 包 括多种 因素导 致 的延误 漏诊 。病例 系某 偏僻 乡村 ， 交 通不 便 ， 辗转 多 日 来院治疗。近年来 较少 有难治性 气胸 小样 本 的临床报 止 2， 41 口 0 二 、 难治性气胸见于各种原因 J ， 其中结核病不
9、规则治 疗 ， 或原有慢性阻塞性肺疾病的老年患者反复感染等是常见 原 因之一 。未 能及 时治 愈 的粟 粒性肺 结核 ， 可引起反 复气胸 发作 ， 其机理可能系炎症波及毛细支气管， 造成支气管黏膜水 肿 ， 管腔狭窄 ， 肺 内残气量增加 ， 肺泡 内压增大 ， 致使肺泡 间壁 破裂融合 ， 形成肺大疱， 因咳嗽或其他原因导致肺大炮破裂。 或 因为浸 润性 肺结 核 或纤 维空 洞性肺 结核 、 而 发生 的气 胸 。 部分患者 手术 时发现气 胸源 于肺 表面 结核病灶破 溃 ， 此类患 2 8 4 临床肺科杂志2 0 1 0年 2月 第 1 5卷第 2期 者原先基础疾病 已导致 了心肺
10、 功能不全 ， 大多不能 耐受开胸 手术 ， 因此， 2 0世纪9 O年代后， 由早期的四环素、 滑石粉等 用于胸膜固定， 演化进展到应用红霉素作为胸膜粘连堵漏受 到广泛重视 J 。C a r v a l h o 等 将 红霉素注 入新 西兰 大白兔胸 膜腔 、 产生了与四环素相 同的胸腔粘连效果。 三 、 红 霉素为大环内酯类抗生素的代表品种 ， 其水溶 液为 强碱性 ， 0 0 6 6 的红霉 素溶液 p H为 8 01 0 5 ， 其 8 5 浓 度的乳糖酸盐， p H亦达 6 07 5 。故 中国药典 规定红霉 素针剂仅能静脉内给药， 严禁肌肉注射。若药液不慎漏人皮 下或肌肉组织 ，
11、轻者局部剧烈疼痛刺激 ， 重者可致大片皮肤坏 死粘连 ， 愈合后常形成疤痕 。近年来 ， 将红霉素 的这一副作用 变弊为利 ， 利用其化学刺激作用导致的组织无菌性炎症、 变性继之纤维增生形成 的化学粘 连 ， 用 于堵 闭某些病理性 腔 道或破 口， 治疗某些难治 l生疾病 ， 受到了良好效果。 四、 治疗方法 ： 先用 2 利多卡因 1 0 2 0 m 1 通过闭式 引流管近端注入胸膜腔， 继将红霉素 l g+ 5 G S 1 0 m l 溶解 后 、 加入 5 0 G S 6 0 m l 中混匀注入胸膜腔后 夹管 ， 令 患者去 枕 、 平 卧及左右侧卧 ， 每 1 5 2 0 m i n
12、变换体位一 次， 连续 2 h ， 夹管期间如有气急加重 ， 则随时调整体位使引流管于高位， 开 放管夹引流气体或辅以抽气 ， 症状缓解后继续。2 h后再接水 封瓶 ， 如水封 瓶逐步停止排气 ， 查体示肺复 张， 则夹管观察 2 4 4 8 h ， 再 X线检查证 实肺 复张后拔管 ， 否则继续 重复以上 步 骤 。应用红霉索治疗持续 漏气 的难治性 气胸报道不 多， 且 方法不一。曾勉 ， 谢灿茂以红霉素 1 g 溶解后于 5 0 m l 生理盐 水混匀后胸膜腔 内注入 ， 夹管 2 h后常规引流 ， 一 般不加负压 吸引 。 治疗时， 遵循个体化原则。因原有心肺功能差不能平卧 及随意转动
13、体位， 则只在高枕近乎端坐位缓慢前倾、 后仰、 左 右侧倾等小幅“ 转动体位” ， 本例根据其左肺压缩时问过长、 破裂 口难以愈合肺难以复张的实际， 作了持续地负压吸引， 且 压力柔 和而小等 。 五 、 有报道红霉素胸腔注入 多有胸痛 、 发热等不 良反应 ， 本病例均未出现， 可能与个体耐受差异有关， 且先注入利多卡 因已麻醉壁层胸膜 ， 故减 少或避免 了不 良反应。该 病例与各 文献报道一致 ： 红霉素溶液治疗持续漏气的难治性气胸 、 具有 疗效确切、 副作用小、 操作简单、 费用低等优点， 值得在基层医 院推广。( 该病案承铜陵市呼吸结核病学科带头人朱友生指 导协助 ， 特致谢 !
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15、0 0 8， 1 3 ( 2) ： 1 8 71 8 8 5 j 陈刚 ， 张志 庸 自发 性气胸 的病 因学 I 临床肺科 杂志 ， 2 0 0 8 ； 1 3 ( 3 ) ； 3 2 2 3 2 3 6j e a r v a l h o P ， k n i g h t L L ， O l s o n R D， e t a 1 E f f e c t s o f e r y t h r o my e i n O n t h e r a b b i t p l e u r a： hs p o t e n t i a l r o l e a s a p l e u r a l s e l e ms a n t Am J Re s p i r e r it c a r e re e d ， 1 9 9 5， 1 5 1 ( 4) ： 1 2 2 81 2 3 2 7 程书权 ， 红霉素用 于化学粘连 开卷有益求医问药 ， 2 0 0 4 ； 1 ( 5 )： 3 7 8 夏海平 ， 高绍荣 自发性气胸红霉 素胸 膜固定疗 效观察 临床肺 科杂志 ， 2 0 0 6， l 1 ( 3 ) ： 4 0 6 收稿 日期 ： 2 0 0 91 0 0 7 孕足 月术后肠衰竭并发肺结核 1例报道 李 明 一 、病例 资料 患者 3 2岁 ， 因“ 孕
