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1、检验流程与诊断质量检验科邓小芳前言 感谢尹院长及各位领导给我们检验科这次 与临床各位主任及医生的交流与沟通的机 会; 感谢各位主任一次次在科室协调会上给检 验科提的各种意见和建议,让检验科的工 作有不断的进步;目的 1、让领导进一步了解我们检验科的工作性质,以 后能多给以支持和理解,我们才能在更好的条件 下为病人服务、为医院创收; 2、让临床医生以及护士更多的了解我们检验科的 工作流程,以及在这些环节中医生护士所应该做 的工作和检验科对相关工作环节的质量要求,希 望通过这次交流,提升检验质量,从而提升医院 的诊断水平。 3、以创建三级医院为契机,和谐共进、全心全意 为病人服务。一、医学检验学在
2、诊断中的地位 国际形式:2003年国际标准化组织在15189文件中明确医 学检验在诊断中的地位; 1、临床实验室定义:“目的为提供诊断、预防、治疗疾病 信息、或为人体健康对源自人体物质进行生物学、微生物 学、血清学、化学、免疫血清学、生物物理学、细胞学、 病理学或其他方面的检查”。 2、实验诊断学与临床诊断学是两个不同层次的诊断,前 者是微观上认识疾病 和诊断疾病,后者是从宏观上认识 疾病和诊断疾病。 国内: 1、2001年国家卫生部人事司正式确立检验科为临床科室 ;在临床实践工作中很多疾病的诊断必须检验科的参与才 能得到明确诊断,或者是由检验科首先诊断;其真正确立 了检验科的诊断地位; 2、
3、检验科在早期疾病诊断中的作用; 3、检验科人员具有疾病诊断的能力和水平; 卫生部疾病诊断中心主任在重庆市检验科年会上 提供数据:具国际卫生组织统计,检验科数据在 临床诊断依据中的比例:美国约75%,台湾约 70%,大陆约保守一些约为60%; 举例:近年的SARS、禽流感、猪链球菌、超级 细菌的感染,我院的2.25事件,就充分说明临床 诊断的不足和实验室诊断的必要。 综上所述:在临床实践工作中,每个学科都有一 定的作用,也都有一定的局限性,只有两者充分 结合才能发挥各自的优势与潜力,为病人提供最 好的诊断服务;二、普通检验的流程 1、病人病情、状态; 2、医生开检验申请; 3、护士或医生采集标本
4、 ; 4、标本送检; 5、标本验收; 6、标本的前处理; 7、检测; 8、结果审核; 9、打印报告; 10、报告分发; 11、医生核收; 检验结果的质量就在于这 11个流程的质量,其中最 为重要的就是标本的来源 质量,检测系统的准确性 。所以我们今天主要就是 解决这其中的标本质量问 题,希望以后每个科室能 按检验科的要求提供质量 合格的标本。病人病情、状态(1)患者状态 :平静、休息状态下采集 (2)患者的饮食: (3)药物的影响:药理作用(附表1)、对 测定方法的影响 (4)患者准备的控制要点:作好解释工作、 避免饮食药物的影响、争取患者的协助( 中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标 本中
5、的病理成分的采集),告之正确的留 取方法以及保证采得高质量标本的注意事 项。医生开申请单检测项目的正确选择: (1) 检测项目的选择是临床工作与检验工 作结合的起点。 (2) 临床医师根据患者病情来选择检测项 目,或向检验医师咨询可能对某种疾病诊 断或鉴别的有价值的检验项目。 (3) 检验医师介绍、推荐新的检验项目, 提醒医生患者被忽略的检测(根据临床诊 断); 采集标本 1、护士采集标本的质量保证: 2、医生采集标本的质量保证: 3、由病人自己留取标本的质量保证: 标本的采集:是标本分析前质量保证最关键的一步,注意 重视以下环节: (1)采样时间的控制:最具“代表性”的时间:原则上晨起 空腹
6、时采集标本 检出阳性率最高的时间:细菌培养、尿常规检查、早孕试 验 对诊断最有价值的时间:cTnT、 cTnI,药物浓度 (2)采集最具代表性的标本:如大便、骨髓、脑脊液、 痰 (3)采集最合乎要求的标本:抗凝剂的正确应用:根据 检测项目选定,抗凝剂与血标本的比例必须准确无误。 防溶血、防污染:K、Na、ALT、AST、LDH 防止过失性采样 唯一性标志(至少注明:送检科室及病床号、患者姓名及 住院号、送检标本的名称、检查项目、采集标本的时间)各种标本的正确采集(一)血液: 1、血常规、血型、交叉合血 、疟原虫 静脉采血,用EDTA抗凝的紫色头采血管, 采集量以血液到刻度线为准,然后轻轻地(避
7、免溶血)颠倒混匀3-5次。 标本不得被稀 释,不能溶血,不能凝集,特别忌讳输液的同侧抽血。 交叉合血需要单独一份标本,标志要更详细,要有两个人签字。 2、血凝试验静脉采血,用枸橼酸盐抗凝的兰色头采血管,准确采集血液到刻度, 要求在1分钟内采集完,轻轻混匀,及时送检(2小时内)。 3、血糖、肝功、肾功、血尿酸 用红色头采血管采集45ml,一般要求空腹,否 则申请单上应该注明患者状态。 血脂 用红色头采血管,一般要求患者素食三天,减少因食物因素带来的误差。 甲功要求患者空腹,用红色头采血管,且近期不食用海产品。 心肌酶谱 一般为空腹,用红色头采血管,特别要注明发病后几小时(根据申请单 上医生的填写
8、),不同时间结果差异较大。 免疫球蛋白、补体C3、C4、C-反应蛋白、结核抗体 用红色头采血管。 血淀粉酶 用红色头采血管。 电解质 用红色头采血管。标本不得被稀释,不能溶血,不能凝集,特别忌讳在输 液的同侧抽血。 4、乙肝、甲肝抗体、丙肝抗体、爱滋病毒抗体(HIV )、梅毒(输血前/手术前检测病 毒全套) 用红色头采血管,一般为空腹血液,采集45ml,但是输血病人必须在 输血前采集血液标本,并注明采集时间,证明所有结果均为输血前的结果与输血无关 ;手术患者(包括急诊手术)也应该在进行手术前采集血液,注明采集时间,证明结 果与是否手术无关-减少医疗纠纷,避免医院承担不应该负责的责任。 肿瘤标志
9、物(CEA、AFP、CA125、PSA)用红色头采血管采集3-4ml。 血HCG、优生优育(TORCH)用红色头采血管采集2-3ml。5、血液流变学检查 用绿色头采血管,采集至少5ml血液,轻轻混匀,避免凝集。 6、红细胞沉降率 用枸橼酸钠抗凝的黑色头采血管,采集血液到刻度线,轻轻混 匀,避免凝集。 7、血液细菌培养 专用血培养瓶,采集8-10ml血液,抽血前特别注意要把培养瓶 恢复至室温,无菌操作,抽血后立即送检,否则细菌容易死亡,早成假阴性结果。 8、血气分析:避免与空气接触 (二)、尿液 1、尿液常规、沉渣检查、尿HCG、尿微量白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白-除特 别的急诊外,一般为晨尿,可
10、以提高阳性率。 尿淀粉酶 - 随机尿液,注意患者发病时间。 2、尿液细菌培养-用无菌瓶采集。交代患者先用 。 (三)、脑脊液 标本采集要求:留取脑脊液标本于3个无菌瓶中,每瓶12ml,第一瓶做病原微生物检 查,第二瓶做化学和免疫学检查,第三瓶做理学和细胞学检查;标本采集后立即送检 。注明每管用途。 (四)、浆膜腔积液检查/关节腔积液检查 标本采集:1、细胞学检查留取2ml,并采用EDTANa2抗凝;2、化学检查留取2ml并 采用肝素抗凝;3、细菌培养无菌方法留取2-5ml;4、结核杆菌检查留取10ml;5、此 外另留取一份不加任何抗凝剂的标本用于检查积液的凝固性。所有标本均注明是否抗 凝以及所
11、用抗凝剂;(五)、粪便检查 标本要求:一般采集指头大小的新鲜粪便,并且不要服用VitC等还原 性的药物。稀便采集2ml左右。交代患者尽量取有粘液、脓血部分。 (六)、精液检验 标本采集与送检要求:采集标本前必须禁欲35天,一般不超过5天 ,间隔1-2周检查一次,连续检查23次。运送时需保温;不可用避 孕套盛标本。 (七)、前列腺液检查: 前列腺液常规 、淋菌涂片:由医师采集12滴 前列腺液细菌培养:由医师无菌采集23滴。 (八)、阴道分泌物/脱落细胞检查 : 白带常规、细菌性阴道病检查:由医师采集 脱落细胞检查/宫颈刮片:由医师采集,干燥后用95%酒精固定。 病原学检查(淋菌、支原体、衣原体)
12、;由医师采集。 (九)、骨髓 由临床医师采集。同时送一张血涂片。 (十)厌氧菌培养 深部标本或胸腹水作厌菌培养时避免标本与空气接触。标本送检 标本送检过程中的质量要求: 一般的血液标本原则上采集后立即送检, 如不能送检则暂时冰箱保存,切忌在室温 中放置过久。 细菌培养标本必须立即送检,否则容易引 起病原菌的死亡或污染菌并存于标本中大 量繁殖造成虚假结果。NIT、KET 标本应该有专人输送至实验室,输送过程 中主要防止标本容器的破碎和标本的丢失 。标本验收 标本验收的质量程序:检测 检测过程的质量保证体系:结果审核 检验结果的审核程序:医生核收 检验报告的核收:评价检验结果准确性 准?如何准?准
13、到什么程度才有意义? 从检验角度:符合质控体系的操作、质控体系在控、检验结果可接受就说明了准确。 从临床的角度看:符合医生的经验判断、符合病 情发展、或者符合医生和病人的期望的程度就是 准确性。 二者的认识不同,评价准确性的标准不同,所以 就有了临床你说不准,而实验室认为自己检测一 切在控,从而争论不休。如ALT、WBC 临床可接受的误差与实验室误差的关系。GIU WBC 准确性实际就是检测值与真实值之间的差 异程度,统计学上叫误差。 误差的来源:生物学变异、标本误差、检 测系统的误差等等。 不讨论临床对疾病认识、对结果认识误差 的处理程序。不知道临床对疾病诊断质量 是否有质量控制系统来表示自己的准确性 。 我只讲我们实验室误差的控制程序。 实验室质量评价:根据允许总误差来规定 。 允许误差包括随机误差和系统误差。实验室误差 系统误差: 偶然误差:2010年 血糖质控图 说明存在系统误差:2010年 质控图 说明偶然误差:失控判断规则失控处理程序临床意见回应 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、未来两年检验科的发展规划 1、建成HIV初筛实验室; 在城南打造一个标准化实验室; 2、购买全自动生化仪1台;解决现在只有1台仪 器而带来的困扰; 3、购买急诊生化(干化学); 4、买2台五分类血球仪; 5、全自动流式细胞仪; 6、开展10个以上新项目; 7、申报分子生物实验室;