《连续性血液净化枸橼酸体外抗凝技术在高危出血患者中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连续性血液净化枸橼酸体外抗凝技术在高危出血患者中的应用（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第2 7 卷第4 期 2 0 0 6 年 8 月西 安 交 通 大 学 学 报 (医 学 版 ) J o u r n a l o f X i a n J i a o t o n g U n i v e r s i t y ( M e d i c a l S c i e n c e s )Vo l . 2 7 No . 4Au g . 2 0 0 6令经脸交流今连续性血液净化构橡酸体外抗凝技术在高危出血患者中的应用辛霞， 常秀霞， 高菊林， 杜娟， 蒋红利， 尹爱萍 ( 西安交通大学医学院第一附属医院肾病中心， 映西西安7 1 0 0 6 1 )摘要: Q f 4 研究拘椽酸体外抗凝技术行连续性
2、血液净化( c o n t i n u o u s b l o o d p u ri f i c a t i o n , C B P ) 的抗凝效果， 解决高危 出血倾向患者需行C B P时抗凝难的问题.方法3 2 例高危出血倾向患者随机分为A , B 两组， 每组 1 6 例.均行C B P 治疗， 均采用拘椽酸抗凝剂为碱基的置换液。A组患者置换液输注速度为2 0 0 0 m L / h ， 血流A 2 0 0 m L / m i n ， 拘扮酸浓 度为1 3 . 3 m m o l / L ; B 组置换液输注速度为4 0 0 0 m L / h ， 血流量2 5 0 m L / m in
3、 , 拘梅酸浓度为7 m m o l / L 。 通过外周静脉 补充钙剂。监测患者每日 治疗前及结束时全血活化凝血时间( WB A C T ) 、 血气分析、 血清离子钙及总钙水平。.呆 3 2 例患者共行 C B P治疗 1 1 2 次， 总治疗时间1 2 3 8 . 3 h ; 置换液输人前WB A C T与治疗前差异不显著， 抽人It换液后 两组滤器后 WB A C T ( s ) 较滤器前在2 , 4 , 6 h 各时间点的延长均有显著性差异( P 0 . 0 5 ) , A组滤器后血离子钙浓度在治 表2 C P B治疗过程中酸碱度的变化T a b l e 2 C h a n g e
4、o f p H d u r i n g C B P疗第2 , 4 , 6 h 明显低于滤器前( P 0 . 0 5 ， 表2 , 3 ) a( x 士 s )G r o u p B Ti meG r o u p Ap HPr e - t r e a t me n t2h4h6hPo s t - t r e a t me n t7 . 3 8 2 士0 . 0 3 87 . 3 8 6 士0 . 0 4 47 . 3 8 5 士0 . 0 1 47 . 3 9 0 士0 . 0 6 47 . 4 0 0 士0 . 0 4 8B E ( mm o l / L )一3 . 2 6 士3 . 8 7一
5、2 . 9 8 士3 . 8 0一3 . 2 3 士3 . 7 5一2 . 1 9 士2 . 6 2一1 . 9 6 士2 . 4 4p HB E ( mmo l / L )一3 . 2 4 士3 . 1 9一1 . 3 5 士2 . 8 0一0 . 4 6 士2 . 1 0一0 . 0 5 士1 . 9 31 . 6 2 士1 . 7 17 . 3 9 1 士0 . 0 3 07 . 4 3 9 士0 . 0 3 47 . 4 4 7 士0 . 0 2 67 . 4 4 7 士0 . 0 2 57 . 4 4 9 士0 . 0 1 4表 3 C P B治疗过程中钙离子浓度的变化T a b l
6、 e 3 C h a n g e o f C a “ d u r i n g C B P( x 士s ， mmo l / L )Ti meG r o u p APr e - f i l t e rP o s t - f i l t e rG r o u p BP r e - f i l t e rPr e - t r e a t me n t2h4h6hPo s t - t r e a t me n t1 . 0 0 士0 . 1 50 . 9 1 士0 . 1 60 . 8 5 士0 . 1 70 . 9 0 士0 . 1 50 . 9 3 士0 . 1 20 . 5 3 士0 . 0 7
7、0 . 4 8 士0 . 0 9 0 . 3 7 士0 . 0 3 0 . 9 4 士0 . 0 30 . 8 5 士0 . 1 30 . 8 7 士0 . 1 50 . 8 8 士0 . 1 71 . 0 1 士0 . 2 3. P 0 . 0 1 v s . P r e - f i l t e r 2 . 4 滤器使用时间8 例因改间歇血透或病情好转 停止C B P , 滤器未使用至终点， 使用至终点的滤器平 均使用时间( 4 2 . 9 9 士9 . 1 2 ) h ,3 讨论有关在 C B P中应用构椽酸抗凝的研究较少。 1 9 9 9 年P a l s s o n 3 报道在C B
8、P中应用拘椽酸抗凝， 取 得较好效果。但其研究有两个缺陷， 一是置换液速度 慢， 平均1 . 4 L / h ， 这样小的交换量对急性肾功衰竭 ( A R F ) 患者氮质血症难以达到满意控制及高容量血 液滤过的要求; 二是该研究中固定不变的是超滤量( 2 0 0 0 m L / h ) ， 而置换液速度根据外周静脉液体输人 量来调整。因此进人患者体内的拘椽酸根量难以确 定， 如果患者需大量的静脉输液， 则置换液量小， 拘椽 酸根输人速度更小， 抗凝效果就较差， 对于没有大量 输液的患者， 则置换液量大， 构椽酸根输人速度及进 人患者体内的量也较大， 可能会超过机体代谢速度， 造成构椽酸根储留
9、 4 。我们确定 A组置换液流量 2 0 0 0 m L / h 、 血流量 2 0 0 m L / m i n , 拘椽酸根浓度 1 3 . 3 m m o l / L ; B组置换 液流量 4 0 0 0 m L / h 、 血流量 2 5 0 mL / m i n 、 拘椽酸根 浓度7 m m o l / L , J a n s s e n 5 报道， 构椽酸抗凝与普通 肝素抗凝相比， 肝素使系统凝血指标 WB A C T， 包括 滤器中WB A C T都延长1 0 0 o ， 而拘椽酸抗凝则可使 滤器中WB A C T延长达3 0 %一1 0 0 0 0 ， 系统 WB A C T并不
10、延长， 说明拘椽酸抗凝效果好， 又不影响系统凝血状态。行拘椽酸抗凝透析治疗， 部分患者1 月后可出现 明 显低血钙症状， 脸面 麻木， 抽搐及代谢性碱中毒 s 7 这些报道多为透析模式。在透析模式中， 构椽酸被透 析清除的量难以估计， 且受多种因素影响， 如滤器使 用过程中清除率会下降， 因此钙的补充量也难以确 定， 较易出现钙代谢紊乱 7 7 。 其次透析模式中 使用的 拘椽酸三钠液体中钠浓度很高， 碱基浓度也较高， 较 易出现高钠血症及碱中毒。本研究配置的构椽酸置 换液同时在不同置换液流量下都固定进人体内构椽 酸速度， 补钙速度亦可根据计算得出， 治疗后患者碱 剩余( B E ) 及p H
11、无大幅度上升， 无碱中毒出现， 治疗 前后血清总钙、 离子钙水平无显著变化， 不加重全身 出血倾向。该方法可避免拘椽酸输人过多或钙补充 不足， 避免了高钠血症及碱中毒的出现。抗凝是保障连续性血液净化治疗顺利进行的基 本条件之一 8 1 。本研究证明拘椽酸置换液在 C B P治 疗过程中可取得良好局部抗凝效果， 对患者全身凝血 状态无明显影响， 不加重全身出血倾向， 无明显不良 反应， 类似于T o l w a n i 等 s 7 的研究。 采用构椽酸抗凝 剂为碱基的置换液行C B P ， 不但可以治疗A R F I O I , 更主要的是为多脏器功能障碍综合征、 脓毒血症、 感 染性休克、 A
12、 R D S 、 急性坏死性胰腺炎、 烧伤、 急性肺 损伤、 暴发性肝功能衰竭、 肝性脑病、 肾综合征出血 热、 挤压综合征等危重病伴出血倾向的患者及围手术 期的患者提供一种有效的抗凝方法， 解决高危出血患 者需C B P时抗凝难的问题， 使C B P更好地为危重病患者服务。参考文献:C 1 7 桂保松， 桂 琳， 王亮琪， 等. 新型抗凝血透析液在高危出血肾衰患者血透中的抗凝效果 J . 西安交通大学学报( 医学版) ， 2 0 0 3 , 2 4( 1 ) : 7 0 - 7 2 .( 下转第 4 1 6 页)西 安 交 通 大 学 学 报 (医 学 版 )第 2 7 卷析患者的发病率和死
13、亡率均上升， 一般将前白蛋白作 为常规监测指标定期检查( 1 -3月) 。血清前白蛋 白、 T F浓度变化能先于血清 A l b 较早而准确地反映 蛋白质营养状况的变化。本实验结果表明， H D F治 疗5 个月后， 各营养指标， 包括血清白蛋白、 前白蛋 白、 转铁蛋白和血红蛋白均较 H D组有显著提高， 其 中前白蛋白在治疗第 2 个月时即开始升高。标准血液透析应用弥散的原理， 对毒素的清除随 毒物分子质量的增加急剧降低， 对小分子物质的清除 率尚可， 对中、 大分子毒素的清除效率低甚至不能清 除。H D F兼有血液滤过( H F ) 和血液透析( H D ) 的特 点， 其对中分子毒素物
14、质良好的清除率及其良好的血 液动力学稳定性， 被认为是一种高效透析的模式， 清 除效率随置换液量的增加而增大 4 - 6 1 ， 是当今最佳的 血液净化方法。我们用F r e s e n i u s 4 0 0 8 S o n - l i n e 系 统进行H D F ， 是利用高通量血液透析滤过器进行透 析同时， 经机器设置的补液系统向患者体内输人大量 的置换液， 同时根据患者脱水量设置超滤， 通过弥散 与对流的原理进行溶质的清除， 可有效清除中、 小分 子毒素; 置换液由碳酸盐透析液经由两个细菌滤器而 直接产生， 可安全有效地清除置换液中的细菌与毒 素， 故很少发生热源反应， 既经济又安全
15、。本实验结 果显示: 两组患者治疗后尿素氮和肌fi f 水平下降， 但 组间比 较无明 显差异， 而H D F / H D组p 2 - M G水平则 下降显著， 证明血液透析滤过对中分子物质的清除效 果是确定的; 伴有顽固性心衰、 胸腔积液和心包积液 的患者， 经过正规透析滤过后症状均得到明显改善， 且治疗中未发生低血压、 心绞痛、 心律失常等并发症， 这与H D F治疗可以加强透析充分性和清除心钠素 等中分子毒素物质以及有利于维持血管再灌注、 维持外周血管阻力、 保持心脏射血分数不变有关。许多研究表明透析充分性与营养不良有密切关系。关于加强充分透析， 目前的经验表明， 适当进行 高通量透析或
16、( 和) 血液透析滤过， 均有利于提高透析 充分性和改善营养状态 1 。 本组研究显示， 治疗后两 组患者P C R值无明显差异， 提示两组患者营养状态 相似， 即H D F 治疗与 H D相比不会造成患者透析中 更多的氨基酸和维生素的丢失， 同时由于充分性的提 高， 患者食欲增加， 从而弥补了由于高通量透析器 H D F 治疗过程中丢失氨基酸和维生素的不足。透析充分性、 透析生化及营养指标、 心血管事件发 生及透析并发症发生率是评价透析方式疗效的重要依 据 7 1 。 定期监测和评估患者透析充分性和营养状态， 对提高透析患者生活质量和生存率有重要意义。参考文献: 1 S z e t o C C , C h a w K M, L e u n g C B , e t a l . A s s e s s m e n t o f p r o t e i nn i t r o g e n a p p e a r a n c e i n C h i n e s e p e r i t o n e
