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1、 九江市第三人民医院应知应会内科篇试卷（八） 1内科篇等级医院评审应知应会试卷（八）均为填空题：1.医院功能任务（第一章）共有 4 款核心条款。2.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有 27 款核心条款。3.临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床专业的专家、输血专业的专家、麻醉专业的专家、护理、检验等相关专业的专家。4.评审专家组现场评价时采用的检查方法包括追踪检查法 、人员访谈 、明查暗访 、文档审查 、数据分析。5.公立医院所承担的政府指令性任务包括对口支援 、传染病防治 、急诊绿色通道 、 健康教育、双向转诊。6.符合部颁评审标准设计要求的是突出改革要求，突出依法执业 、突出质量
2、安全，突出持续改进 、体现以人为本、体现科学决策 、体现以评促建、体现内涵建设。7.追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估医院的服务态度、医院的技术水平、医院内的团队协作 、 医院的整体系统、医院的管理能力。8.“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定：三级医院抗菌药物品种数原则上不多于 50种；类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间；抗菌药物作为类切口手术预防性用药时需术前 0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过 24
3、小时，个别情况可延长至 48小时。9. 评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括手卫生（依从性、正确率） 、院感委员会计划的执行、感染监测指标体系、重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域） 、消毒与隔离程序与应急程序。10.医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是医疗质量管理组织、医疗技术管理、住院诊疗管理与持续改进、医疗质量管理与持续改进。11.医院质量与安全管理组织至少包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会 、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组 。12.医院应急管理
4、组织和应急指挥系统包括有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理； 九江市第三人民医院应知应会内科篇试卷（八） 2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人；主管职能部门负责日常应急管理工作；医院总值班有应急管理的明确职责和流程；有应急队伍，人员构成合理，职责明确。13.“妥善处理医疗纠纷”至少包括有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；有法律顾问、律师提供相关法律支持；相关人员熟悉流程并履行相应职责；以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育；职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。14.“患者安全” （第三章）核心标准条款的是在诊疗活动中，严格执行“
5、查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作；有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；严格执行“危急值”报告制度与流程；按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施；有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程15.属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程” C级条款是：有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训、多种途径便于医务人员报告。16.临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程包括：医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全；输
6、血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息；制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程；输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理；输血全过程的信息应及时记录于病历中。17.“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”条款的内容：有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案；医务人员熟知并尊重患者的合法权益；患者或近亲属授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病
7、历中体现；职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18.属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”条款 C级的内容：有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序；医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录；发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门；将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 九江市第三人民医院应知应会内科篇试卷（八） 319.属于
8、“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”条款 C级的内容：转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；20.“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”条款要求：有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程；实行首问负责制；有清晰、易懂的医院服务标识；有预防意外事件的措施与警示标识；医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 21.
9、“在诊疗活动中，严格执行查对制度 ，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”条款要求：有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） ；各科室严格执行查对制度；职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。22.“病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整”条款要求病理申请单至少
10、需填写：患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断；取材部位、标本件数；既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果；结核、肝炎、HIV 等传染性标本，需注明。23.属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”款 C级的内容：有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案；有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程；对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握；对应急预案与处理流程有演练（至少每年一
11、次） ，有记录，有讨论与评价。24.遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求：在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程；有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。 九江市第三人民医院应知应会内科篇试卷（八） 425.“根据病情，选择适宜的临床检查”条款 C级的内容：严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证；进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可；依据检查、诊
12、断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。26.医院等级评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管理和绩效。27.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的 C级标准：有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告；有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训；每百张开放床位年报告10 件。28.等级医院评审的目的和意义，医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力；病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益；医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 创建办2014、6、30
