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1、B 8 0 非脱垂子宫阴式切除术的治疗探讨福建省莆田学院附属医院妇产科( 3 5 1 1 0 0 )李励军林力华庄碧瑗随着生活质量的提高，微创技术备受关注，非脱垂子宫经阴道切除术( T V r I ) 与传统的经腹手术相比具有损伤小、恢复快、术后疼痛轻、发热少、腹部无切口及疤痕、住院时间短等诸多优点，易被患者接受，现就我院开展此手术1 6 8 例分析如下。临床资料一、一般情况我院2 0 0 2 年1 月至2 0 0 5 年6 月共行非脱垂子宫经阴道切除术( T V H ) 1 6 8 例，全组子宫均小于1 4孕周大小，活动性好，无附件病变。患者年龄3 6 6 2 岁，平均4 8 7 岁。1 6
2、 8 例中子宫肌瘤1 3 8 例，功能失调性子宫出血2 0 例，子宫腺肌症1 0 例，其中并卵巢囊肿2 例。有手术史1 8 例，其中输卵管结扎术1 0 例，剖宫产史2 例，卵巢剥除术4 例，子宫肌瘤剥除术2 例。合并肥胖1 2 例，糖尿病8 例，高血压3 例，心脏病2 例。切下子宫最重6 0 0 9 。其中1 5 例同时行单附件或双附件切除术。术前均详细询问病史、体格检查、B 超及阴道细胞学检查，必要时行诊刮术，排除恶性肿瘤、急慢性盆腔阴道炎症、盆腔粘连及全身出血性疾病等，具有手术指征，无手术禁忌证。二、手术方法麻醉成功后取膀胱截石位，钳夹宫颈往外牵拉，于准备切开宫颈阴道黏膜下注射含催产素的生
3、理盐水，在膀胱沟下o 2 c m 处环切阴道粘膜深达宫颈筋膜，钝锐性分离膀胱官颈间隙和宫颈直肠间隙；钳夹切断缝扎子宫骶主韧带，于腹膜返折处剪开前后腹膜缝4 号丝线作牵引，在子宫颈峡部水平钳夹切断子宫动静脉后双重缝扎，以钩形钳将固有韧带、圆韧带、输卵管近端一并钩住向外牵拉，钳夹田断后双道缝扎留线。若子宫小于1 0 孕周大小直接取出，若子宫大于l o 孕周大小则用粉碎法缩小体积后取出。若需同时行附件切除术，待子宫取出后用组织钳钳夹附件稍向外牵拉，以大弯钳钳夹骨盆漏斗韧带切断缝扎。查盆腔无异常，将盆腔前后腹膜、阴道断端前后壁四层一次连续缝合以关闭盆底，术毕阴道塞纱2块。并留置导尿管。结果由于术前慎重
4、选择病例，故1 6 8 例中有1 6 6 顺利完成手术，2 例中转开腹手术，无膀胱、输尿管及肠管损伤等并发症，手术时间4 0 r a i n 至1 8 5 r a i n 不等，平均7 2 r a i n ，术中出血多在1 0 0 m l 左右，最高达4 5 0 m l ，平均1 2 6 m l 。术后病率为1 8 ，术后疼痛轻多数病人不需镇痛，术后肛门排气时间9 2 在4 8 h内，平均住院时间5 6 d o 随诊中发现3 例残端线头外露予以剪除后愈合良好。讨论一、非脱垂子宫阴式切除术的优越性非脱垂子宫阴式切除与剖腹子宫切除相比具有无与比拟的优越性，通过我们对1 6 8 例病例观察体会：(
5、1 ) 患者手术时间短，由于进行水压分离解剖层次清楚，术中出血少，子宫侧断端不需缝扎，少了开、关腹步骤；( 2 ) 阴式手术仅需腰骶部松驰，术中麻醉无须象经腹手术那么深，减轻麻醉难度，减少麻醉药品应用，减轻病人经济负担；( 3 ) 对肥胖病人因经阴道容易进入手术区操作，较经腹进行手术容易，对糖尿病、心脏病、高血压等内科并发症病人，因损伤小，又不存在腹壁切! Z l 感染及切口疝问题，深受病人欢迎；( 4 ) 术后病率低仅1 8 ，因腹膜只在盆腔最低处切开，其余部分完整无损，故腹膜炎发生率低，又无切口感染之虞；( 5 ) 术后栓塞性疾病发生率也极低，因病人疼痛小，恢复快，术后早期嘱其活动下肢，每
6、日次数大于3 0 0 次，故病人能尽早进行下肢及下床活动；( 6 ) 术后肠蠕动恢复快，进食早，盆腔干扰小，胃肠恢复快，4 8 h 内肛门排气率达9 2 ，无肠麻痹及肠粘连发生；( 7 ) 术后不需用镇痛泵，仅部分病人肛塞美斯康定6 0 r a g 。二、对大子宫处理在手术刚开始阶段，子宫体积较大，向外牵拉困难时不宜急于暴露，可先将官颈旁结缔组织剪断缝扎后牵拉就变得容易，在缩小子宫体积前最好先结扎子宫动静脉，以减少出血，在粉碎肌瘤时最好在肌瘤边缘纤维组织中进行剥离，避免进人子宫血管以引起较大出血。在子宫从阴道牵拉出来时容易引起缝合线脱落致大出血，故在考虑手术安全性方面时应注意这一点，若子宫体积
7、较大可在阴道前壁粘膜做一倒“r 型切口，若阴道过于狭窄可行会阴侧切术以增加宽度便利，但应少用。三、附件切除术既往T v H 加行附件切除术使术者感到困难，本组同时行附件切除1 5 例，先将子宫切除取出，然后将附件向外牵拉，夹切缝合骨盆漏斗韧带即可。若附件有粘连，宜先将子宫对半切开，向外牵拉同侧子宫及附件，钝锐性分离粘连后附件就可游离出来，牵拉到术野予以切除。术中2 例中转剖腹手术，分析原因：术前妇检时病人肌瘤较大，前壁活动尚好，但术中发现子宫后壁中下段与盆底及肠管粘连，在寻找后腹膜过程中囚组织粘连界限不清，见黄色脂肪样组织，使后腹膜难以打开，中转开腹手术后发现剥离处肠壁较薄，故为防止肠管损伤，
8、建议在局部解剖层次不清时应及早更改手术方式。四、阴道残端处理初学阶段我们采用新式非脱垂阴式子宫切除术，盆腹膜及阴道残端一层缝合，在临床实践中发现患者在愈合过程中残端线头外露多，导致息肉形成及出血感染，改用分层缝合即盆腔前后腹膜4 号丝线缝合，两侧圆韧带处残端线头对结加固盆底，后行阴道前后壁缝合，此后随访很少发生线头外露，另外在缝合腹膜时应避免将输卵管、大网膜及肠管缝扎而引起远期并发症。由于手术者对手术的不断熟练，逐渐扩大手术范围，从原来小于1 2 孕周扩大到小于1 4 孕周，从无手术史扩大到有手术史，手术时问逐渐缩短，手术并发症少，术后手术恢复快，术者只要熟练解剖关系，手术组成员配合默契，技术
9、操作正确，手术步骤完全符合标准要求，正确掌握适应症及禁忌症，这种优点多、对病人又无害的手术易被患者所接受，具有广阔的应用前景。、B 8 1 多囊卵巢患者在体外受精一胚胎移植周期中的临床特征和治疗结局的分析南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中o ( 广州，5 1 0 5 1 5 )陈士岭孙玲李红张曦倩李黎朱亮宋华东何锦霞邢福祺目的在体外受精一胚胎移植( I V F E T ) 治疗周期中，卵巢功能与治疗的临床结局有直接关系。卵巢多囊性变反映出卵巢有较多的窦状卵泡，在控制性超促排卵治疗中易于出现过多卵泡发育，卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠发生率增加，多囊卵巢综合征的早期自然流产率升高。本研究目的在于
10、对FE T 治疗周期中双侧卵巢多囊性变、单侧卵巢多囊性变患者与卵巢无多囊性变的患者进行比较，分析各组的年龄、促性腺激素( G n ) 用量、G n 使用天数、取卵数、移植胚胎数、临床妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率和卵巢过度刺激综合征( o n s s ) 发生率等多个临床特征和治疗结局有无差异。方法对2 0 0 2 年1 2 月至2 0 0 6 年1 月在南方医院生殖医学中心实施的1 2 7 5 个I V F I C S I 治疗周期进行回顾性分析，患者年龄( 3 2 2 4 8 ) 岁( 2 l 一4 3 岁) ，均为非赠卵周期，有进行I V F I C S I 治疗的适应证，采用长方案、短方案降凋节或无降调节方案，用基因重组F S H 或和h M G 行超促排卵治疗，行第3天胚胎移植。根据超声下卵巢有无多囊性变分为3 组，双侧P C O 组：双侧卵巢呈多囊性变，即每侧卵巢的窦状卵泡数均1 0 个；单侧P C O 组：为单侧卵巢呈多囊性变，仅有一侧卵巢的窦状卵泡数1 02 7 0
