种植体在颅颌面修复重建中的应用

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1、颅颌面的修复重建种植体在颅颌面修复重建中的应用邹丽剑3 张涤生3自1965年瑞典的Branemark率先将钛制人工牙根用于无牙颌患者以来,对牙种植体的研究越来越深入,应用也越来越广泛。 以Branemark系统为代表的牙种植体,在无牙颌的治疗上取得了令人注目的成绩和公认的高成功率13。70年代末到80年代中期以后,种植体的应用已不仅限于牙科领域,在耳鼻科、 颌面部修复以及整形外科领域等也有应用,并取得了良好的治疗效果47。现就近年来种植体在颅颌面修复重建中的应用作一介绍。1 在耳鼻科领域的应用对于依赖骨传导性助听器来增进听力的患者,由于必须通过绕过头部的钢制弹簧或具有一定重量的眼镜框来携带助听

2、器,使这种助听器存在以下缺点:为将装置保持固定在一个适当的部位,就需要对其施加一定的压迫,这样不仅使患者感觉不适,也常常造成皮肤溃疡。这种助听器,因在到达对声音传导损失小的骨组织之前,必须要通过对能量损失较大的软组织层,致使其耗能大,声音有较大的偏差,音质也不佳。1977年,Branemark等率先将种植体作为骨传导性助听器的骨内固定源用于临床810。 直接支持在骨组织上的助听器,听阈远远超过通常的骨传导性助听器,且听力辨别率也有很大的改善,从而使种植体为提高骨传导性助听器的听力敏感度方面取得了很大的成功。其外科术式与牙种植体的手术方法极为相似,所用器具也基本相同。手术大多主张分两期进行。第一

3、次手术:局麻下在耳廓后方作一小切口,暴露骨面,在生理盐水的冷却下慢速钻孔。 将特制的长3mm4mm的种植钉植入,缝合骨膜、 皮肤,使其在不负重的情况下愈合。3个月4个月后行二期手术:仍在局麻下进行。将预埋种植钉部位重新切开,再将与助听器的连接装置相连的支台与种植钉上端连接,支台穿过皮肤露出体外。3 上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(上海,200011)为了避免支台贯通皮肤处发生炎症和感染,要削除该处的皮下组织,缝合伤口。2周 4周伤口完全愈合后,便可安装特制的有支台连接装置的助听器8, 11。2 种植体在颌面部赝复体方面的应用依赖于赝复体来恢复颌面部严重缺损畸形的患者,同样存在赝复体固

4、定困难等问题。过去常用的固定法,如眼镜固定法、 皮肤隧道或窝洞固定法及胶带固定法等均难以将赝复体长期稳定地固定在一个位置上。用皮肤粘接剂固定法,由于皮肤出汗等常致粘接剂粘着力降低。另外,粘接剂还能使赝复体脱色,甚至引起皮肤过敏等。1979年Branemark等首创将种植体作为赝复体的骨内固定源,进行颌面部缺损畸形的修复1113,从而彻底解决了赝复体的固位问题,为面部严重缺损畸形的治疗开辟了崭新的修复重建领域。其外科术式与作为助听器骨内固定源时的种植方法相同。 手术也多分为两期进行。 第一次手术为种植钉埋入手术,需注意的是钻孔时一般钻速要低于1 500 r?m in,同时要用大量生理盐水冷却。

5、保持不负重状态3个月 6个月,待种植钉获得骨整合后再进行二期手术。第二次手术的切口要避开原来的伤口,连接支台后去除支台周围半径约1 cm以上的皮下组织,缝合伤口,这样可使皮肤与骨组织紧密愈合,防止感染。术后用含抗生素的纱布加压包扎种植体颈部2周,一般经过3周 4周后便可开始赝复体以及支台与赝复体连接装置的设计、 制作1214。目前,赝复体与支台的连接方式有两种:用插入装置固定;用磁性合金吸附固定13。在种植手术前,需用断层X线摄影、 冠状面和水平面的CT影象等,了解预行种植部位的骨形态特征、 骨厚度和骨密度等,以此来选择种植钉的长度和确定种植部位15, 16。种植钉的数量根据赝复体的需要而定,

6、一般义耳需植入3个 4个钉,鼻缺损、 眶部缺损或面中1?3的缺损,根据赝复体大小和是否承受牙合力,可用几个或十几个不等。通过种植体与骨直接结合的赝复体可391中国修复重建外科杂志1997年第11卷第4期以自由摘戴,形态、 色泽逼真,固定牢靠。如果设计合理,患者能保持长期的清洁护理,无感染等情况发生。作为骨内固定源已形成骨整合的种植体可终身使用。3 种植体在下颌骨缺损修复重建方面的应用对于下颌骨半侧以上缺损的患者,缺损修复后恢复咀嚼功能等问题一直有待解决。用以往骨移植或其它骨生物材料重建的方法,常因移植物抗感染能力差、 骨块慢性吸收、 覆盖移植物表面的组织臃肿或不耐摩擦,再造的牙槽嵴高度不足等,

7、难以为义齿修复提供足够的支持、 固位及稳定的义齿承托区,因而难以恢复口腔功能。采用骨移植的同时,在移植骨块内植入种植体,或在骨移植成功后的成活骨块上植入种植体修复下颌骨缺损的方法,因种植体能与移植骨块形成骨性结合,从而使种植体在下颌骨修复、 重建后恢复口腔功能方面取得了满意的临床效果17。4 种植体的种类、 特性与组织学表现从材料上目前将种植体分如下几类:金属类种植体。 这类种植体采用纯钛或钛合金作为材料。 以钛合金制作的种植体已被证明其远期临床效果不够理想。Branemark种植体系统(瑞典)。I M Z种植体系统(德国)。IT I种植体系统(瑞士)等,均是采用纯钛制作。 陶瓷涂层种植体。

8、是在以纯钛或钛合金作为底桩的金属表面喷涂一层有生物活性羟基磷灰石(HA),磷酸三钙(TCP) 等或无生物活性(A l2O3、T i O2等)的陶瓷材料制成。一般认为,无活性陶瓷只是与骨组织发生密切的机械性接触,而与骨不发生化学性结合。活性陶瓷材料可与骨组织发生化学性结合,并可微弱刺激骨的活性,诱导骨生长。因HA、TCP等生物陶瓷材料具有极佳的生物活性而被许多人应用。但目前受喷涂技术所限,喷涂层厚度很难掌握。太厚,易增加种植体脆性,还可能因陶瓷与钛结合不牢,在组织内陶瓷与钛的界面发生断裂。太薄,由于HA材料有慢性吸收,要求仅有几十微米的喷涂层可能在植入后不久便被吸收掉,从而造成种植失败。所以,对

9、这类种植体的常规应用还有争议,有必要做进一步研究18。 陶瓷类种植体。 这类种植体由HA、TCP或A l2O3等制成,尽管它们的生物亲合性已得到充分肯定,但由于其抗张强度差,较脆,容易在负荷时折断,临床应用上有其局限性。 目前第1,2类种植体都有运用于颅颌面修复、 重建的报道。经临床证明,无论纯钛还是HA、TCP涂层种植体均具有很好的生物相容性。Gottlander等19曾就上述两种种植体做了长期的对比研究,结果表明,涂层种植体能在种植早期(4周 6周内)加速界面骨结合的形成,界面强度高于纯钛。但6周以后,这种骨结合区别渐渐变小, 6个月以后已不明显。1年后,纯钛的骨结合反而更好。成功的种植体

10、组织学表现为,种植体与生活着的骨组织直接接触,而无纤维组织介入20。M oore等15认为,虽然纯钛种植体在用于修复体固位上取得了公认的高成功率,但在用于半侧面部过小畸形时,种植体常出现整合不全。所以与HA涂层种植体比较,纯钛种植体更要求手术的精确性,即种植体与受植骨床要尽量完全贴合。5 并发症及其处理成功的种植是在种植体与骨组织间没有结缔组织夹层,形成完全的骨性接触, X线下种植体周围无透光区,种植体无松动,周围软组织无炎症。为了增加成功率,种植手术本身要求尽量减少损伤。较常见的并发症多为种植体周围局部软组织炎症,种植体周围骨吸收,种植钉、 支台的破折或穿破颅颌骨内板等。为此,合理的设计以及

11、术后长期的清洁护理至关重要。术后要定期检查,发现红肿、 松动等问题及时予以清洁和抗感染处理。对种植体穿破颅颌骨内板或种植体周围骨吸收严重,无法补救的种植体应予以拔除, 1年后在原部位仍可重复种植20。6 减少失败的措施用种植体修复、 重建颅颌面缺损畸形,或用于助听器等的骨内固定源,成功的关键在于能否使种植体与骨组织产生骨整合和如何维持骨整合。因此,除了种植体本身的材料选择、 理化性能、 形态设计、 表面状况、 生物相容性和机械性能等条件外,在种植过程中应注意考虑下列因素对减少失败的作用:良好的全身状况和正常的精神状态。能配合治疗,保持种植体周围的清洁状态。良好的种植床条件,如有充足的骨量,无感

12、染、 囊肿及肿瘤等。尽量减少损伤,进行精细的外科操作。遵守严格的无菌原则,避免术中和术后感染。防止脂类、 异物蛋白及异种金属对种植体的污染。避免过早和过重负重。491Chinese J Reparative and Reconstructive Surgery, 1997, Vol 11(4)合理的设计,包括种植部位、 种植钉数目、 赝复体与支台的连接装置等等。将种植技术引入修复重建领域,进行颅颌面缺损畸形等的治疗,手术方法简便,患者承受的痛苦少,修复效果好,形态逼真。我国在这方面的工作尚处于起步阶段,有待于开发国产种植体系列,并对种植体在修复重建领域的应用做全面系统地研究。7 参考文献1 A

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