论我国公共卫生费用支出

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1、论我国公共卫生费用支出论我国公共卫生费用支出 发展改革委在 5 月 13 日发布消息说：国家决定适时调整国债资金投向，加快防治非典公共卫生设施建设。国家在为抗击非典已安排专项投资 15.5 亿元的基础上，再增加投资 8.126 亿元，加快非典防治设施建设，有效遏制疫情向农村蔓延。无疑，增加专项投资，防治非典是十万火急的事情，但前提还需要了解我国以前的公共卫生费用支出的投向、效率及其公平问题。本文旨在描述我国公共卫生费用支出总量、比重、构成的基础上，分析其效率与公平，提出提高中国医疗卫生事业发展的绩效关键在于把更多的卫生资源投向欠发达地区和公共效益明显的预防保健领域。一、公共卫生费用支出的现状分

2、析一、公共卫生费用支出的现状分析1.公共卫生费用支出总量不足(1)总卫生费用增长，但公共卫生支出增长贡献率太低近年来，随着经济的发展，全国卫生总费用支出不断增加，从 1990 年的 743.00 亿元一路上升到 2000 年的 4764 亿元，名义增长了 5.4 倍，增加了 4021 亿元，卫生费用(NHE)占国内生产总值(GDP)的比重也由 4.01提高到 5.3。但从卫生筹资结构来看，19902000 年，我国卫生总费用中各个构成部分都有不同程度的增长，政府公共卫生支出由 185.7 亿元增长到 709.5 亿元，社会卫生支出由 282 亿元增长到 1167.7 亿元，居民个人卫生支出由

3、275.4 亿元增长到 2886.7 亿元。仔细分析一下这里的增长结构，发现政府公共卫生仅增长 523.81 亿元，对总增长的贡献率为 13.03；社会卫生支出增长了 885.75 亿元，贡献率为 22.03；个人卫生支出 2611.35 亿元，贡献率为 94.94。(2)公共卫生费用支出下降从表 1 可以看出政府、社会和个人在卫生总费用中所占比重的变化趋势：在转轨初期的 1980 年，政府支出占 36.4，个人支出占 23.2；但随着市场经济的逐步建立、发展，医疗卫生支出也向市场化方向发展，到 2000 年，政府支出份额下降到 14.9，个人支出份额则上升到 60.6。而且近 10 年来，政

4、府公共卫生支出比重一直在 1517之间徘徊不前。由此可见，这些年来，政府对卫生事业投入的支持相对减少，卫生事业的发展主要靠居民个人支出的拉动。表表 1 卫生费用支出来源结构分析卫生费用支出来源结构分析年份项目政府公共卫生支出社会卫生支出个人卫生支出卫生总费用金额 1980比重36.4040.4023.20100.00金额185.69281.95275.35742.991990比重24.9937.9537.06100.00金额383.09736.671135.042254.801995比重16.9932.6750.34100.00金额460.95844.451551.852857.251996比

5、重16.1329.5554.31100.00金额522.12937.731925.063384.911997比重15.4227.7056.87100.00金额587.231005.972183.313776.511998比重15.5526.6457.81100.00金额640.901064.602473.104178.601999比重15.3425.4859.18100.00金额709.501167.702886.704763.902000比重14.8924.5160.60100.00由于医疗卫生不同于其他领域，它具有很强的公共性，尤其是公共卫生。在医疗卫生事业的发展中，政府始终起着决定性的作

6、用，无论在计划经济还是在市场经济体制下。因而，政府对卫生领域投入的大小直接影响到医疗卫生事业发展的成效。从以上分析可知，公共卫生支出不管在绝对量上，还是在相对量上都在不断下降。由此可见，中国经济体制转轨时期，卫生事业之所以出现滑坡，在很大程度上与政府在卫生领域经济职能的减弱，对卫生事业投入的支持力度减小密切相关。政府卫生支出的减少，直接影响到卫生事业的发展，尤其是公共卫生领域，许多免费的卫生项目向收费方向发展，初级卫生保健受到严重影响。例如，在 20 世纪 60 年代和 70 年代，中国对肺结核的防治基本免费，因而在防治肺结核方面取得了长足的进展；然而从 80 年代开始，肺结核感染率在超过一半

7、的省份或是停滞不动，或是有所上升，主要原因就是医疗卫生财政政策的变化，尤其是政府鼓励所有医疗机构向患者收取几乎所有服务项目的费用。2.公共卫生费用支出结构失衡(1)公共卫生费用支出的城乡结构：偏重城市我国卫生资源在总量不足的同时还面临着分配结构严重失衡。首先表现为城乡失衡。中国城镇人口与乡村人口之比大约是“三七开”，而公共卫生资源的分配比例却是倒“二八开”，有时还不到这个比例。举例来说，1998 年政府卫生投入的 587.2 亿元中，用于农村的仅 95.2 亿元，只占政府投入总额的 15.9。这样一种投入结构，决定了农村的医疗卫生设备及卫生条件都远低于城市。首先，农村的医疗卫生设备条件与城市相

8、差较大。近几年来，我国农村的医疗卫生设备有了大幅度的改善，但相对于城市而言差距仍然很大。2001 年，在城市每千人拥有的医院床位数是农村的 2.37 倍，拥有的卫生技术人员是农村的 2.16 倍。其次，农村卫生条件也大大落后于城市。虽然以卫生用水为目的的中国农村改水累计已使 8.61 亿农村人口受益，但由于近年来自然环境恶化、农村工业化污染严重，许多地方饮水污染和饮水困难问题重新出现。1999 年的抽样调查数据显示，在农村，尚有 34的人口喝不上安全合格的饮用水，而城市的安全饮用水普及率却达到 94；农村卫生厕所的覆盖率仅为24，而城市覆盖率为 68，是农村的 2.8 倍。(2)公共卫生费用支

9、出的地区结构：东高西低中国卫生资源分配结构的严重失衡还表现为地区失衡。不同经济发展地区卫生资源配置极不平衡(见表 2)。东部地区的医院数、医院床位数和卫生技术人员占全国的比重均大于其总人口数占全国的比重，尤其是后两项高于总人口数占全国比重数 7个百分点，相反，西部地区却低于其总人口数比重 6 个百分点。表表 2 卫生资源的地区分布卫生资源的地区分布东部地区中部地区西部地区项目数量比重()数量比重()数量比重()医院、卫生院(个)1920944.41420232.8983822.7医院床位数(万张)112.748.579.634.240.217.3卫生技术人员(万)177.348.1127.83

10、4.763.817.3(3)公共卫生费用支出在农村内部的差异由于卫生经费的政府投入主要是以地方财政为主，所以经济发展水平不同决定了各地的卫生事业经费投入存在较大差异。从表 3 可以看出，1997 年，农村平均每县当地财政卫生经费拨款 538 万元，而各级专项补助仅 29 万元，可见上级拨款对地方卫生事业的发展只是杯水车薪，卫生事业的发展主要依靠当地财政。1997 年，在一类农村中，平均每县的地方财政卫生拨款 906 万元，而四类农村仅 228 万元；同时，上级专项补助一类农村为 35 万元，四类农村仅 2 万元。差异巨大的卫生事业费投入也就导致了不同农村地区卫生事业发展的极大差距。表表 3 农

11、村地区每县本级与上级财政卫生事业投入比较农村地区每县本级与上级财政卫生事业投入比较 单位：万元单位：万元年份农村平均一类农村二类农村三类农村四类农村本级财政1994406660380337170 卫生拨款1997538906465453228 上级专项19942038126151 补助1997293532372表表 4 公费医疗与公共卫生服务经费的状况公费医疗与公共卫生服务经费的状况 单位：亿元单位：亿元项目公共卫生服务经费公费医疗费财政卫生总支出1990141.3544.34185.691995270.80112.29383.091996324.96135.99460.951997362.3

12、5159.76522.111998410.48176.75587.231999449.70191.30641.002000498.50211.00709.50表表 5 公共卫生事业费各组成部分比重（公共卫生事业费各组成部分比重（%）年份医院经费卫生院补贴防疫经费妇幼经费199039.818.414.83.8199138.219.115.54.O199943.919.314.24.2200044.718.514.54.3二、我国公共卫生费用支出的效应分析二、我国公共卫生费用支出的效应分析1.政府有限的卫生投入越来越被一部分人享用政府预算卫生支出由两部分构成：公共卫生服务经费和公费医疗经费。前者是

13、政府预算卫生支出的重要组成部分，是由国家财政预算向社会全体成员提供的卫生保健服务资金，是国家财政卫生事业投入的重要表现。而后者是由国家财政拨款，对行政和全额拨款的事业单位职工、在乡二等乙级以上的革命伤残军人和大学生等实行的国家医疗保险制度。在政府卫生支出中，公共卫生服务经费所占比重逐渐减少，而公费医疗开支在逐渐增加，从 1990 年的 44.34 亿元上升到2000 年的 211 亿元，其比重从 24上升到 30，也就是说，政府支出中有近 13 被公费医疗花掉。公费医疗费用的增加意味着政府有限的卫生支出中越来越多的资金用于对一小部分人的临床服务上，而使全民受益的公共卫生事业经费投入则相对减少。

14、这种情况的出现与两个因素有关：一是存在“重治轻防”倾向；二是随着国家行政和事业单位人员的不断增加，公费医疗享受人员也增加较多。2.具有很强公共性的防疫费与妇幼保健费投入不足在总卫生事业费中，公共性更强、社会效益更大的防治防疫部门和妇幼保健部门经费远远低于主要提供临床服务的医院经费。在 20 世纪 90 年代初，医院经费不断下降，而防疫和妇幼保健经费则在不断上升；然而到 90 年代末期，医院经费开始上升，防疫和妇幼保健经费则开始下降，到 2000 年国家卫生事业费中防治防疫事业费和妇幼保健经费总共只占 18.8，比医院经费低 25.9 个百分点。由此可见，目前国家的卫生事业费主要是用于对医疗机构

15、的补贴，而对防治防疫和妇幼保健的投入相对较低，导致本来是非赢利性的防疫机构和妇幼保健机构向赢利机构发展，防疫机构由原来的全额拨款单位变成差额拨款，只能靠有偿服务来自筹经费，这不仅增加了人们的卫生支出负担，也阻碍了初级卫生保健事业的发展。3.城乡公共卫生投入的差异导致城乡保健水平的巨大差异由上面的分析可知，公共经费投入城乡差距很大，导致城乡之间的医疗卫生设备及卫生条件存在很大差异。另外，由于对防疫和保健投入不够，也导致了农村保健水平的低下。 1997 年用于农村的防治防疫经费 77 万元，妇幼保健经费 37 万元，而城市分别为 182 万元和 98 万元，两项总合城市为农村的 2.5 倍；如果考

16、虑到城乡的人口差距，则人均费用相差更大。这是导致城乡保健水平不同的主要原因之一。城乡卫生资源分配的极端不平衡，城乡保健水平差别极大。如 2000 年，农村的婴儿死亡率为 3.7，而城市仅为1.18；农村的孕产妇死亡率为 69.610 万，而城市为 29.310 万，两项指标农村都远远高于城市。另外，从表 6 可以看到，城市地区孕产妇死亡率和婴儿死亡率始终在不断改善，而农村近年来的改进却不是很明显。从 90 年代中期开始，农村的孕产妇死亡率就一直有升有降、反复回升，另外，婴儿死亡率，从 1997 年开始，连续多年指标没有多大改善。表表 6 城乡妇幼保健指标对比分析城乡妇幼保健指标对比分析年份地区孕产妇死亡率（1/10 万）婴儿死亡率农村112.5 1990城市45.9 农村85.150.01993城市38.515.9农村76.041.61995城市39.214.21997农村80.437.7城市38.313.1农村74.137.71998城市28.613.5农村79.738.21999城市