超声技术引领临床麻醉技术革新

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1、 1超声技术引领临床麻醉技术革新 超声技术引领临床麻醉技术革新 近十年来超声技术不断革新突破，尤其高分辨率便携式超声设备和探头技术的改良，超声被喻为现代麻醉医生的“第三只眼睛” ，在心血管麻醉、微创外科麻醉、部位麻醉等领域不断应用，引领临床麻醉走向神奇的技术革新。 一、超声技术的若干进展 一、超声技术的若干进展 主要包括探头技术的革新：满足多种临床需要的探头不断研发，如食道超声多平面矩阵探头、血管内超声探头、超声介入探头、内窥镜超声探头等；图象记录系统及软件数据处理的改进：实时三维心脏超声心动图（Real-time three-dimensional echocardiography，RT3D

2、E） 、组织多普勒成像(TDI)、彩色动力技术(colour kinesis ,CK)；主机性能改进：便携式彩色超声诊断仪和辅助设备的革新：彩色超声造影/超声介入治疗。 (一)实时三维心脏超声心动图 实时三维超声成像技术系由美国 Duke 大学提出，经 Philips 公司精心研制于近年最新获得成功。它是由矩阵换能器快速发射的声束能沿 Y 轴作方位转向，另沿 Z 轴作仰角转向， 因而能在较大容积内提供相当于二维图像扫描线密度的更真切的实时三维心脏结构动态图像。 传统超声技术主要依赖于几何学特征对心腔容积和室壁厚度进行测量，因此容易失真，但实时三维超声测定左室容积和室壁厚度不再依赖于某一固定平面

3、，相比心脏核磁共 振等其它金标准而言，更具精确性。1,2传统超声在大动脉硬化局部评估方面有其极大局限性， 但是应用实时三维食道超声心动图或实时三维经胸壁超声心动图,实现了对局部大动脉收缩期和舒张期内径及压力的动态测定，并对局部硬化做出精确评估。3-5（二）便携式彩色超声诊断仪 体重小、成像质量高，探头精良，近两年在部位麻醉领域得到广泛应用。 二、食道超声用于心血管手术麻醉及临床监测的若干问题 二、食道超声用于心血管手术麻醉及临床监测的若干问题 2（一）TEE的优点及临床最新应用 TEE是心外科非常有用的工具，它具有监测瓣膜功能、监测容量状态、监测心肌缺血及监测全心功能四大优点。 传统左房压监测

4、因其并发症众多在临床不常用。食道超声监测左室心排血量，即便在冠状动脉旁路移植术中突然搬动心脏后也能通过迅速调整探头位置进行连续监测， 较之其他多谱勒连续心输出量监测仪有突出优点。6 1. 临 床 诊 断 对 比 食 道 超 声 心 动 图 （ Contrast transesophageal echocardiography ，c-TEE)将食道超声与超声造影结合，作为微创技术在卵圆孔未闭的诊断方面成为金标准， 并在其他栓塞性疾病的病因学诊断方面保持重要地位。7 Monvadi采用核磁共振、食道超声及经胸壁超声三种方法对左室栓塞进行诊断， 并通过外科手术及病理确诊研究发现食道超声对左室栓塞诊断

5、敏感性和特异性分别超过40%和96%，优于经胸壁超声，比心脏磁共振方便，可以在术中使用。8 Thorsten发现心脏磁共振在发现右向左分流和诊断房间隔缺损方面劣于食道超声。92.术中监测 术中TEE有助于及早发现一些严重的手术并发症。 Massimo在室间隔缺损闭合术中行TEE监测，脱机后发现罕见的室间隔血肿并及时再次开心手术,术后恢复良好。10 原位心脏移植术后严重三尖瓣返流是罕见并发症但后果严重。Farzan的经验是体外循环停机后常规TEE监测，及时发现并同期施行外科矫治或行生物瓣膜替换术，以确保手术效果。11 心肌顿抑和低心排是心肺转流术后极为常见并发症。Kenneth对1009例心外科

6、病人进行连续TEE监测，总结出六点停机后需要正性肌力支持的预测指标： (1)室壁运动异常,(2) 冠脉旁路移植术和二尖瓣修复或替换术后,(3) 左室射血分数LVEF35%, (4) 二次转流后，(5) 中重度二尖瓣关闭不全，(6) 主动脉骑跨。123.引导动静脉置管及心血管介入微创手术 微创心脏外科的发展要求麻醉医生能熟练掌握常规TEE监测， 运用TEE引导进行各种动静脉穿刺精确置管建立体外循环、放置起搏复律装置的能力，必要时在TEE引导下行冠状静脉窦插管进行逆灌停跳，避免正中开胸的外科操作，行右胸廓小切口开窗心脏外科手术。13一些简单的心内畸形矫治可以在TEE引导心导管介入操作下完成。14-

7、16（二） TEE 在心血管手术麻醉监测中的局限性 3在 介 入 心 脏 超 声 领 域 ， 局 麻 下 行 心 内 超 声 心 动 图 (intracardiac echocardiography ,ICE)诊断操作不仅成像更为清晰，而且避免了食道超声插管全身麻醉的不适， ，对TEE构成挑战。17在全麻和血容量减少时TEE监测的二尖瓣返流往往被低估18。TEE不能有效监测右冠状动脉狭窄病人的右室射血分数和右室舒张末期容量。19 TEE探头放置不当有可能导致喉返神经损伤等并发症，操作不慎也会引起致命性室性心律失常。20三、 超声引导周围神经阻滞定位及引导硬膜外穿刺置管行可视化硬膜外麻醉 三、

8、超声引导周围神经阻滞定位及引导硬膜外穿刺置管行可视化硬膜外麻醉 （一）超声引导周围神经干阻滞定位 随着高分辨率便携式超声设备的运用和探头技术的改良， 超声引导外周神经阻滞在欧美一些医学中心已经被列为常规操作，但国内罕见报道。它可解决一些困难穿刺条件下神经血管鞘的精确定位，避免盲探穿刺和电刺激定位带来的损伤，防止局麻药误注血管，减少不必要的局麻药用量。在超声引导下选择性阻滞某一神经干，可以极大提高病人满意度。21-27（二）超声引导硬膜外穿刺置管行可视化硬膜外麻醉 硬膜外麻醉是一项基本麻醉技术。 其阻滞质量和局麻效应主要基于导管的精确放置。临床穿刺仍以传统沿习百年的凭借体表标志和阻力消失技术(l

9、oss-of-resistance technique，LOR）定位(1907,sterzi)，成功主要依赖于操作者的手感，失败率在2%-3%之间。自从La Grange及其合作者于1978年首次报道超声用于神经阻滞28之后，其后被成功应用于胸腰段硬膜外穿刺定位29-31 。较之经典的硬膜外定位（阻力消失技术），超声是新近运用于临床实践的唯一无创性硬膜外定位置管新方法32-35。Grau 30,36研究表明穿刺前用它来探明脊髓解剖能明显改善病人满意度和减少并发症。当前及不久将来，单纯阻力消失技术不能确切定位导管在硬膜外隙的位置37。然而，一个有经验的麻醉医生凭借超声引导和骨性标志能直接可视化精

10、确放置硬膜外导管已见报道32。 通过穿刺针或导管向硬膜外隙注气可证明导管的确切位置， 也可以在术后于超声引导注射少量局麻药4或生理盐水来进行回顾性研究，以便放心施行术后硬膜外连续镇痛35。 我们对超声引导硬膜外穿刺与传统阻力消失技术进行了对比研究， 评估了超声成像定位硬膜外隙和测定其深度的方法学， 并获取了硬膜外穿刺时邻近解剖结构成像的额外信息。 在硬膜外穿刺前行CT和超声两种方法扫描定位硬膜外隙及毗邻椎间隙的解剖标志。超声扫描相应胸/腰段椎间硬膜外隙，硬膜外隙深度分别用超声、CT和穿刺针阻力消失技术测从皮肤至硬膜外隙的距离。结果显示三种方法硬膜外深度测量值之间具有显著相关性（P=0.01)；

11、与传统阻力消失法相比，高质量的超声显影在不到5min内扫描采集成像， 能帮助操作者迅速完成硬膜外定位置管，减少了试穿次数(P=0.001)和病人的主观不适，获取了更高的病人对操作程序的满意度(p=0.002)。基于我们的研究，超声可以用来精确定位硬膜外隙和引导穿刺针和导管进入硬膜外隙。较之CT定位相比它没有放射性污染，能够在直视下完成操作，用于小儿硬膜外麻醉及产科分娩镇痛有更大优越性32,38,39,40。 我们曾遇一例硬膜外麻醉病例三次盲探穿刺均失败， 改行超声引导直视下一次穿刺成功， 这预示超声引导硬膜外穿刺对于解决疑难硬膜外穿刺可能具有现实可行性。伴随实时三维超声成像和便携式超声设备的临

12、床运用，相继相关研究是必要的，提高麻醉医生超声专业知识和技能是推广应用此项技术的关键。40,41超声引导硬膜外穿刺能够更好地提高住院医生对其解剖和穿刺技术的理解， 其临床应用将搭起盲探和可视化硬膜外麻醉的桥梁。 四、超声在围术期其他领域的应用 四、超声在围术期其他领域的应用 （一）超声在危重病医学中的应用 CT扫描是目前早期诊断外伤性蛛网膜下腔出血的可靠方法。 Kazumasa等人认为对合并严重血流动力学不稳定的重症患者运用TEE行床边监测，以椎间隙作为透声窗不仅可以早期确诊出外伤性蛛网下腔出血还可以发现一些潜在合并症， 较之CT具备更为独特的优点。42 此外对于一些已行气管内插管的急诊重症复

13、合伤病人，TEE监测还可以提供更丰富的病因学诊断。43 （二）超声引领微创外科手术及麻醉方法的革新 TEE对于及时发现腔镜外科人工气腹（胸）潜在气栓具有独特优势。心脏外科在超声引导下行开窗微创手术， 冠状动脉旁路移植术病人在超声引导下取大隐5静脉。44 David采用丙泊酚静脉深度镇静喉罩通气下完成食道超声检查。45五、临床意义及未来研究展望 五、临床意义及未来研究展望 （一） 临床意义 超声拓展了临床麻醉工作范畴，极大增强了临床麻醉安全性与可控性，提高了临床麻醉质量；使得麻醉医师走出手术室，参与疾病诊断及介入治疗，真正成了围手术期医生。总之,超声引领临床麻醉走向神奇的技术革新! （二）未来研

14、究展望 便携式超声的发展有望与心电、SPO2、除颤起搏整合成一体化的麻醉急救医学体系理想产品。超声有望成为非住院手术麻醉前评估及围术期监测的理想产品：随着日间手术的开展，如何多快好省地完成术前评估将会成为麻醉科门诊的新课题，拥有一台便携式彩色超声诊断仪将大大减化术前准备环节。此外，超声在肿瘤外科麻醉监测及介入治疗可以避免医护人员遭受不必要的放射线损伤 ，Balachundhar在TEE引导下一期经腹切除静脉内血管平滑肌瘤病延伸到心腔内的瘤体。46 （鲁显福 张励才 曾因明） 参考文献 参考文献 1. Mor-Avi V, Sugeng L, Weinert L, et al. Fast mea

15、surement of left ventricular mass with real-time three-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging. Circulation 2004;110: 1814-1818. 2. Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B, et al .Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiography (2006) 7, 79-108

16、 3. Nemes A, Forster T, Csanady M. Decreased aortic distensibility and coronary flow velocity reserve in patients with significant aortic valve stenosis with normal epicardial coronary arteries. J Heart Valve Dis 2004;13: 567-73. 4. Nemes A, Forster T, Gruber N, et al.Coronary flow velocity reserve and indices describing aortic distensibility in patients after coronary angiography. Int J Cardiol 2004;96:29-33.