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1、 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人：医疗机构拥有法人
2、地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。7、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目： 为划分二级学科的（专业组） ，指填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注 栏注明“门诊”字样9、附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病 名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。 10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的
3、人数。11、附表 14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构 中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也 不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” ， “其他技术 人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职 务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从 事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应
4、为“中医医生” 、 “中药人员” 、 “西药人员” 、 “检验人 员” 、 “护理人员” 、 “放射技术人员” 、 “口腔技术人员” 、及“其他卫技人员”之和。附表 14-4-1 第 一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 14-4-2“管理人员” 、 “工程技术 人员” 、 “财务人员” 、及“其他人员”之和。14、附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员” 、 “ 教 学人员”中相应项目。 “其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包 括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼
5、保健员、接生员 等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管 理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作 的人员。 17. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19. 附表 14-6 凡是在 1994 年
6、 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在 1994 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。附表 14-1-2 20. 附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经 检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21. 附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365 天或 366 天) 除所得的商数。22. 附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数 ( 即每日夜 晚 12 点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入
7、院后于当晚 l2 点钟以前死亡 或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用 总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23. 附表 14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论 该床 是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院 病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24. 附表 l4-6 出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、 未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。25、附表 14-6 出院者
8、平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出 院 人 数 26、附表 14-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表 14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 29、附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 30、附表 14-6 出院者平均每天住院医疗费（元）
9、计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日医医 疗疗 机机 构构 简简 况况医疗机构名称： 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 （ ）隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址 电 话 传 真 邮政
10、编码 姓名 卢琳 性别 男女姓名 性别男女出生年月 年 月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称法 定 代 表 人最高学历 主 要 负 责 人最高学历占地 平方米 面积 建筑 平方米 面积建筑面积中 平方米 业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数 备注诊疗机构诊疗科目申报表诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科预防保健科 06妇女保健科妇女保健科 口 0601 青春期保健专业口 02 全科医疗科全科医疗科 0602 围产期保健专业 口 0603 更
11、年期保健专业 03内科内科 口 0604 妇女心理卫生专业 0301 呼吸内科专业 0605 妇女营养专业 0302 消化内科专业 口 0303 神经内科专业 0304 心血管内科专业 07儿科儿科 口 0305 血液内科专业 0701 新生儿专业 口 0306 肾病学专业 口 0702 小儿传染病专业口 0307 内分泌专业 0703 小儿消化专业 口 0308 免疫学专业 0704 小儿呼吸专业 口 0309 变态反应专业 0705 小儿心脏病专业 0310 老年病专业 口 0706 小儿肾病专业 口 0311 重症监护（内科） 口 0707 小儿血液病专业 口 0312 其他 口 070
12、8 小儿神经病学专业 口 04外科外科 口 0709 小儿内分泌专业0401 普通外科专业 口 0710 小儿遗传病专业口 口 0402 神经外科专业 口 0711 小儿免疫专业口 口 0403 骨科专业 口 0712 其他 口 0404 泌尿外科专业 口 0405 胸外科专业 08小儿外科小儿外科 口 0406 心脏大血管外科专业 0801 小儿普通外科专业 口 0407 烧伤科专业 口 0802 小儿骨科专业 口 0408 整形外科专业 口 0803 小儿泌尿外科专业 口 0409 重症监护（外科） 口 0804 小儿胸外科专业口 0805 小儿神经外科专业口 0806 其他05妇产科妇产科0501 妇科专业0502 产科专业 09儿童保健科儿童保健科0503 计划生育专业 0901 儿童生长发育专业 口 0504 优生学专业 0902 儿童营养专业 口 0505 生殖健康与不孕症专业 口 0903 儿童心理卫生专业 口 0506 其他 0904 儿童五官保健专业附表 5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口 0905 儿童康复专业 口 16传染科传染科 口
