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1、急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识江都市人民医院 庄德荣急性肺血栓栓塞症( a c u t e p u l m o n a r y t h r o m - boembolism，APTE)已成为我国常见心血管疾病，在美国也是 公认三大致死性心血管疾病之一， 主要是因为深静脉血栓形成（ Deep venous thrombosis, DVT）的高发病率。美国参议院已 把每年3月作为DVT的警示月。但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏 诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等 问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规 范性文件，中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新
2、急性 肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验和国内部 分献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规范 我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺 血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。前 言1 .专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺 循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水 栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表
3、 现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的 PE即指PTE。 肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组 织因血流受阻或中断而发生坏死。 大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或 小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5分钟)。 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能 减退。1 .专用术语与定义深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT
4、)是引起PTE的主要 血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺 动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT 在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同 临床表现，因此统称为VTE。 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中 飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤 滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火 车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义
5、的ECS又 称为旅行者血栓形成(travelers thrombosis)。2.流行病学普通人群中静脉血栓发病率是13/1000，主要表现为下肢深静 脉血栓形成和肺栓塞，有少数患者可发生于上肢深静脉，视网膜， 脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发生后，除了 有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发 症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20。最 新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百 万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其 中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和 23.71万例P
6、TE；在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有7 的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前缺乏肺栓塞准确 的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已 成为一种公认的常见心血管疾病。3.危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾 向除factor V leiden等导致易栓症外（见表1），还发 现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关，非裔美国 人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因 素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺 栓塞发病率无明显性别差异；另外肥胖患者VTE发病率 为正常人群的23倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人 群的5倍
7、等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起 重要作用（见表2）。表1 VTE相关的遗传性易栓倾向nfactor V leiden导致蛋白C活化抵抗n凝血酶原20210A基因突变n抗凝血酶III缺乏n蛋白C缺乏n蛋白S缺乏表2 VTE常见获得性危险因素n高龄n动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变n肥胖n真性红细胞增多症n管状石膏固定患肢nVTE病史n近期手术史、创伤或活动受限如中风n急性感染n抗磷脂抗体综合症n长时间旅行n肿瘤n妊娠、口服避孕药或激素替代治疗n起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管4.病理生理学肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减 少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功
8、能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻 力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重 时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死 亡。4.1 血流动力学改变肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血 管床面积减少2530时肺动脉平均压轻度升高，肺血 管床面积减少3040时肺动脉平均压可达30 mm Hg 以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少4050 时肺动脉平均压可达40 m m Hg，右室充盈压升高，心指 数下降；肺血管床面积减少5070可出现持续性肺动 脉高压；肺血管床面积减少85可导致猝死。4.2 右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全 是否发生
9、的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动 脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺 氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力 进一步升高，最终发生右心功能不全。右室超负荷可 导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记 物升高，预示患者预后较差。4.3 心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室 扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔 左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排 血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺 血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血 减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，
10、 心源性休克甚至死亡。4.4 呼吸功能肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通 气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改 变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。5.临床表现5.1 症状:80以上的肺栓塞患者没有任何症状而 易被临床忽略。有症状的患者其症状也 缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、 数量、栓塞的部位及患者是否存在心、 肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无 任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困 难、紫绀、昏厥、猝死等。5.1 症状有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出 现“肺梗死三联征”，表现为：n胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼 痛；n咯血
11、；n呼吸困难。5.1 症状n合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状 。由于低氧血症及右心功能不全，可出 现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷 、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性 ，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、 脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。5.2 体征主要是呼吸系统和循环系统体征:n呼吸频率增加(超过20次/分)n心率加快(超过90次/分)n血压下降及发绀。n颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加n下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静 脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。 其他呼吸系统体征有:n肺部听诊湿啰音及哮鸣音n胸腔积液阳性n肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区
12、可闻及收缩期杂音。nAPTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水 肿等右心衰竭的体征。5.3 肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后 和指导治疗方案的制定(见表3)。其中大块肺栓塞 易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不 全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是 需要紧急处理的急症。表3 急性肺栓塞综合征分类分类类临临床表现现治疗疗大块块肺栓塞收缩压缩压 90 mm Hg 或组织组织 灌注差或多器 官功能衰竭左或右 或双侧侧肺动动脉栓子溶栓治疗疗或肺动动 脉血栓摘除术术或 腔静脉滤滤器植入 抗凝治疗疗 次大块块肺栓塞血流动动力学稳稳定但合 并中重
13、度右室功能 不全或扩张扩张抗凝治疗疗溶栓或 肺动动脉血栓摘除术术 或腔静脉滤滤器植入 （有争议议）轻轻中度肺栓塞血流动动力学稳稳定 右室大小和功能正常抗凝治疗疗6 实验室检查6.1动脉血气分析： 动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时 卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为 低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2 增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而 下降，所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mm Hg) =106-0.14年龄(岁)进行计算。 值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统 计，约20确诊为APTE的患者
14、血气分析结果正常。6 实验室检查6.2 血浆D-二聚体n血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降 解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高 。n血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92100，但其特异 度较低，仅为4043，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二 聚体也可增高。n血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。n低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体， 若低于500 g/L可排除APTE；n高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无 论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺 动脉造影等手段
15、进行评价。n另外，D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以及溶栓 疗效的生化标记物。6 实验室检查6.3 心电图 心电图对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸 前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒 置，部分病例可出现SQT(即导联S波加深，导 联出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动 脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段 抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。6 实验室检查6.4 超声心动图超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管 疾患方面有重要价值。超声心动图可提供APTE的直接 征象和间接征象。n直接征
16、象是能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性 率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。n间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部 运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反 流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽 等。6 实验室检查6.5 胸部X线平片肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现n肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细；n肺动脉段突出或瘤样扩张；n右下肺动脉干增宽或伴截断征；n右心室扩大征；n可出现肺野局部浸润阴影；n尖端指向肺门的楔形阴影；n盘状肺不张；n患侧膈肌抬高；n少量胸腔积液；n胸膜增厚粘连。6 实验室检查6.6 CT肺动脉造影CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判 断肺动 脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态。 PTE的直接征象为：n肺动脉内低密度充盈缺损，n部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损， 远端血管不显影； 间接征象包括n肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张n中心肺动脉扩
