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1、淋巴管肌瘤病（LAM ）诊断和治疗指南中南大学湘雅二医院呼吸科 彭红流行病学LAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传 病结节性硬化症（TSC）有关。成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000；成 年女性TSC患者LAM的发病率大约是30-40%。男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报道。 临床表现逐渐加重的呼吸困难和复发性气胸、乳糜胸 和偶尔咯血。淋巴管平滑肌瘤（肺外淋巴结肿大和中轴淋 巴管囊性肿块）可导致腹腔和盆腔淋巴管阻 塞。有的患者出现肾血管肌脂瘤、脑膜瘤发病率 升高。诊断标准诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋 巴结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史 与胸部HRCT。确诊LAM
2、特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且 肺活检符合LAM病理标准；或 特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病 史；或者与疾病相符的HRCT表现，且具备 下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔 乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受 LAM累及；确诊或拟诊的TSC。 拟诊LAM 1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史 ；或 2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何 一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。 疑诊LAM特征性的或与疾病相符的HRCT表现。注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤 其多发和（或）双侧气胸】和（或）符合 LAM的肺功能表现（ FEV1和DLCO 下降 ）。病理诊
3、断标准LAM的两种特征性损 害：囊性病变；由不成熟的平滑肌 细胞和血管周上皮样 细胞（LAM细胞）增 殖形成的多发结节。病理诊断推荐 疑诊LAM（或其它弥漫性实质性肺疾病） 的病理标本应该由对LAM有经验的病理医师 检查。 当病变由大小不一的囊性病变为主、多发 的不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞 组成时，考虑LAM。 应该进行-平滑肌动蛋白和HMB45免疫组 化染色，尤其当病变的形态特点不能肯定为 LAM时。雌激素和孕激素受体检查可能对诊 断有帮助。 影像诊断标准HRCT是包括LAM在内的 弥漫性实质性肺疾病的诊 断、评估、随访的推荐影 像学检查方法。肺部囊性病变是LAM病变 的主要特征。
4、其外形、大 小、轮廓变化很大，多数 直径在25mm，偶尔可达 到30mm。囊通常是圆形， 均匀分布在全肺，肺实质 正常。大多数囊壁厚度2 mm。 影像诊断推荐1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率 重建算法进行肺部HRCT扫描。 2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层 厚和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得 图像。 LAM在危险人群中的筛查（一 ）评估目的建议明显自发性气胸女性患者是否需 要行CT ？首发气胸患者不常规检查。复发 者检查胸部CT是合适的，第三次 （和更多）次发生的患者更推荐 此项检查，尤其对于不吸烟的女 性和气胸发生前有症状（如呼吸 困难）的患者。 TSC的女性患者是否
5、需要行HRCT 筛查LAM ？1）女性TSC患者应该在18岁时行 HRCT；如果正常，30-40岁时再 查。 2）如果呼吸系统症状持续进展， 则应该重复HRCT检查。 3）对于存在不能用其它疾病解释 的呼吸系统症状的女性TSC患者， 应该行胸部HRCT检查。评估目的建议患有TSC的男性患者是否需要行 HRCT筛查LAM?1）有TSC和其它不能解释的呼 吸系统症状的男性患者应该根据 症状进行检查，这可能包括 HRCT筛查。2）没有呼吸系统症 状的男性TSC患者不需要行 HRCT筛查LAM。是否需要在散发血管肌脂瘤女性 中筛查LAM？1）单侧肾血管肌脂瘤患者，没 有TSC临床特征或没有肺部症状 ，
6、可以行HRCT筛查LAM。 2）双侧肾血管肌脂瘤患者，需 要筛查TSC。如是TSC，应该进 一步筛查LAM。LAM在危险人群中的筛查（二）LAM患者的评估（一）项目意义和建议腹部影像学（CT或MRI）检查血管肌脂瘤、淋巴管 平滑肌瘤或淋巴结肿大情 况头颅MRI了解有无脑膜瘤。黄体酮 会促进脑膜瘤生长，使用 前应检查。对出现相应神 经系统症状时也应检查LAM患者的评估（二）项目意义和建议TSC检查散发的LAM患者也应接受 TSC检查肺功能用于初始评估到定期复查 ，根据病情轻重间隔3-12 个月不等LAM患者的评估（三）项目意义和建议动脉血气分析用于氧疗初始评估及肺移植 前的评估心肺运动功能可能比
7、普通肺功能检查提供 更多信息心脏彩超适应于重症患者，了解有无 肺动脉高压腹部LAM的影像学检查推荐 1）所有LAM患者或疑诊LAM患者应该在诊断 或检查时完成腹部盆腔CT检查，以确认有无 血管肌脂瘤和其它腹部病变。 2）应该在静脉注射非离子增强剂之前和之后， 进行连续3 mm层厚的腹部扫描。 3）由于目前没有淋巴管平滑肌瘤的确切治疗方 法，在病程中无症状患者不需要筛查淋巴管平 滑肌瘤。 4）有腹部症状的患者应该通过CT扫描评估有无 淋巴结肿大或淋巴管平滑肌瘤。 肾血管肌脂瘤的CT表现肺功能检查FEV1和DLCO与LAM的CT和组织学异常相关，并 随疾病进展动态改变。和FEV1相比，更多的患者
8、出现DLCO异常，因此DLCO可能是更敏感的早期 病变指标。推荐：1）LAM（包括TSC-LAM ）患者初始评估应该进 行肺通气功能、支气管扩张试验和弥散功能检查 。2）应该检查FEV1和DLCO以便评估疾病进展和对 治疗的反应。3）在疾病进展患者，应该每3-6个月重复一次肺功 能检查；在稳定患者，每6-12个月重复一次。动脉血气分析推荐 1）初始LAM患者评估需要检查动脉血气分 析，以获得基线资料，再有就是用于严重患 者评估包括肺移植会诊之前。2）严重患者应该进行动脉血气分析，以评 价氧疗的指征。心肺运动试验和分钟步行试验 LAM患者运动能力和最大氧摄取（VO2max ）减弱。6分钟步行试验
9、（6MWT）可能有 助于评价LAM患者的运动能力。 推荐：1）有症状的患者心肺运动试验可能比普 通肺功能检查提供额外的信息。2）6MWT也许能用来评价有症状患者的 残疾、疾病进展和对治疗的反应。医疗建议一般建议和干预 ：与其他肺部疾病相同， 鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟 。给气胸患者的建议 ：必须警告所有患者， LAM会增加气胸的风险，并告之在有气胸 症状时的急诊处理。 妊娠的建议和处理 ：妊娠可能增加LAM患者气胸、乳糜胸的风险 ，尤其对于那些没有妊娠但是发生过气胸或乳 糜胸及基础肺功能差的患者，风险更高；同时 妊娠也可能增加血管肌脂瘤出血的危险。 结节性硬化症患者，应该在妊娠前进
10、行遗传 学咨询；LAM患者在妊娠过程中，应接受熟悉LAM 病的呼吸科和产科医生的监测；不鼓励重症LAM患者妊娠，但应该个体化。避免雌激素，包括口服避孕药和激 素替代治疗 外源性雌激素至少在一部分患者会加速肺 LAM的进展，所以LAM女性应该避免含雌 激素的治疗，包括口服避孕药和激素替代治 疗。患者乘飞机旅行信息 不应该劝阻轻症患者乘飞机旅行，但应告知 ，如果有新的呼吸系统症状，在进行评估前不 应该乘飞机；对于那些较严重的患者，应该评估其飞行时 对氧气的需要，以预防低氧，如有新的呼吸系 统症状，在评估前不应该飞行。对于未治愈的气胸患者或近1月有气胸史的 患者，不应该乘飞机。 肺康复治疗：尽管目前
11、没有专门的研究来证实LAM患者 肺康复治疗效果，但认为对于呼吸困难而受 限的LAM患者，可给予肺康复治疗。流感和肺炎球菌疫苗 ：尽管在LAM患者中预防性疫苗的效果没有 被证实，但根据COPD类推，它可能有益 于肺功能受损的LAM患者。故目前建议提 供流感和肺炎疫苗给LAM患者。评估和治疗骨质疏松 LAM患者，尤其是在绝经后，应接受定期 的骨密度评估；伴有骨质疏松的LAM患者，应向其他骨质 疏松的患者一样接受治疗；对于存在严重肺部疾病和骨质疏松的LAM 患者，因该早期积极治疗。除了药物治疗， 还应鼓励承重运动和力量锻炼。 药物治疗吸入支气管扩张剂 ：应该在气流受限的患 者中试用吸入支气管扩张剂，
12、如有疗效， 可以继续使用。黄体酮 ： LAM患者不应该常规使用口服或肌肉注 射的黄体酮。在肺功能或症状迅速恶化的患者中可考虑 试用肌肉注射的黄体酮。假如使用黄体酮，应考虑连用12个月，同 时每3个月进行临床和肺功能评价。如果使 用黄体酮一年后肺功能和临床症状仍以相同 速度恶化，则应该停药。其它抗雌激素： 不应该在LAM患者中使用除黄体酮以外 的激素。雷帕霉素靶蛋白激酶(mTOR)抑制剂 ：两项前瞻性开放临床试验显示mTOR抑制剂西 罗莫司（即雷帕霉素）可减少血管肌脂瘤体积 ，但对肺功能的影响不清楚，同时它们的使用 会出现副作用。mTOR抑制剂可能是将来LAM患者的治疗选择 ，还需要进一步研究。
13、 推荐：除临床试验外，西罗莫司不应常规处方给肺部受 累的LAM患者。应尽量鼓励LAM患者参加临床试验 。mTOR抑制剂不应该作为肾血管肌脂瘤的一线治 疗。在有经验的医疗中心，对于有症状的血管肌脂 瘤或LAM相关肿块，如果不适合栓塞或保守手术， 可个体化考虑西罗莫司。在目前科学证据不确定但治疗可能获益的背景下 ，对于肺功能或临床症状迅速恶化患者，经过有经 验的医疗中心慎重评估风险和获益比之后，可个体 化考虑使用西罗莫司。一旦使用西罗莫司，应该每 三个月监测耐受性和肺功能。一旦患者准备行肺移 植，应停用。并发症和合并症 气胸处理 ：在大多数患者中，气胸发生导 致住院时间显著延长，而且经常复发。保守
14、 治疗与经胸引管或手术的胸膜固定术相比会 有更高的复发率。在既往有胸腔手术或胸膜 固定术的患者中，肺移植可能会增加技术难 度和风险或围手术期出血。 推荐：LAM气胸最好由呼吸内科和胸外科医师共同处理 。首次气胸时可考虑化学胸膜固定术。对于初始 治疗包括胸膜固定术无应答的患者，应根据临床情 况和当地医生的经验选择合适的外科处理。复发气胸患者应该根据临床情况和当地医生的经 验选择合适的外科处理。当考虑肺移植时，有胸膜固定术或胸膜切除术病 史的患者应该转诊到有LAM肺移植经验的中心，预 测可能的胸膜并发症。有胸膜固定术或胸膜切除术病史LAM患者不应该 被认为是肺移植的禁忌证。然而，应告知患者会增 加
15、手术时胸膜出血危险。乳糜胸的管理 ：LAM患者发生乳糜胸时 可以几乎没症状或有严重呼吸困难。LAM 乳糜胸的处理措施应该考虑到胸腔积液的 量、对患者的影响、并发症和当地医生情 况。有时可使用无脂饮食（伴或不伴口服 中链甘油三酯补充）或完全无脂肠外营养 ，以减少乳糜胸的生成量。少量胸腔积液 时，观察或胸腔穿刺可能有效。 推荐：1）可给予乳糜胸患者无脂饮食，同时补 充中链甘油三酯。2）对有症状的乳糜胸患者的治疗，干预 措施应该根据临床评估（包括胸腔积液的 量、复发情况、呼吸状况和将来肺移植与 否）综合考虑。血管肌脂瘤的治疗和随访 ：患者出现肾血管肌脂瘤出血应该急诊处理 。栓塞术是肾血管肌脂瘤出血的
16、首选治疗。 根据当地医生经验情况也可选择保肾手术。栓塞术是肾血管肌脂瘤择期治疗的首选治 疗。当不除外恶性肿瘤时，可考虑保留肾单 位的手术。也需要考虑技术方面的因素，包 括肿瘤血供和当地医生的经验。LAM患者肺移植：推荐 患者纽约心脏病协会（NYHA）心功能 分级III或IV伴静息时低氧、严重肺功能和 运动耐量损害（最大氧摄取小于50%预计 值），应该考虑肺移植。预后预测个体患者预后困难。已经发现，LAM 患者诊断时疾病组织学类型和肺功能变化 情况可以预测患者的生存率或是否肺功能 更快恶化。LCO和FEV1很可能是目前最好的预测 疾病进展和生存率的指标。TSC-LAM患 者可能比散发的LAM患者有更多的无疾病 进展时间。谢谢！
