东直门问卷调查

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1、问卷编号： 审核情况 1、有效 2、无效 东东直直门门街道社区居民街道社区居民问问卷卷调查调查表表住户住址： 小区 号楼 单元 室调查日期： 年 月 日 调查开始时间 时 分 （24 小时制）调查问调查问卷填写卷填写说说明明选项一律由被调查者口述，调查员填写。请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选项前的对应数字上划，未应答的问题不需要填写。入入户问户问候候您好！我们受东直门街道办事处的委托，正在进行一项有关社区居民的安全健康调查。整个调查过程可能需要占用您 20 分钟时间，您可以随时中断调查。我们会保证对您个人资料和问答的信息内容保密。非常感谢您对我们工作的配合和支持

2、。基本信息基本信息 AA01 性别： 1 男 2 女A02 年龄： A03 文化程度：1、小学及以下 2、初中 3、高中/中专 4、大专/本科 5、研究生以上 A04 职业状况： 1、专家、技术人员及有关工作者 2、政府和企业管理人员3、事务工作者和有关工作者 4、商业服务业工作者5、学生 6、生产和有关工作者，运输设备操作者和劳动者7、家务 8、待业 9、离退休 0、其他（请注明） A05 家庭人均月收入水平：1、400 元 2、400-1000 元 3、1000-1600 元 4、1600-3000 元 5、3000-6000 元 6、6000-10000 元 7、10000 元 A06

3、家庭常住人数 ： 人（每年在住户居住 6 个月以上）A07年龄0-1415-2425-3435-4950-5960-6970-7980常住人数社区安全社区安全 BB1 社区治安社区治安B11 您认为以下哪一选项是警匪报警电话号码：1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、 110 7、 不知道B12 您所在的社区是否装有电子监控系统：1、是 2、 否 3、不知道B13 您家安装了哪些防护设备：（可多选）1、防盗门 2、防盗窗 3、封闭阳台 4、门禁设备 5、无B14.深夜单独在居住区附近行走时您是否担心安全？1 非常担心 2 比较担心 3 不担心B15、近两年内，您和您的

4、家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为：（可多选）1、诈骗 2、盗窃 3、抢劫 4、绑架 5、无B16.您觉得社区中流动人口的增加对社区安全的影响如何？1 很小 2 一般 3 很大B17 您对所在社区的治安情况满意度是：1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意B2 社区交通安全社区交通安全B21、您认为以下哪一选项是交通事故电话号码：1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110 7、不知道B22、通常情况下，您出行时的交通工具：1、自行车 2、公交车 3、出租车 4、私家车 5、步行B23、您是否会耐心地等待绿灯变亮才通行：1、是 2、否 3、 视情

5、况而定B24.您所居住的社区内道路被汽车或者临时摊位挤占的情况如何？1 非常严重 2 比较严重 3 一般 4 比较畅通 5 很畅通B25、您对所在社区的交通状况满意度是：1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意B3、社区消防安全、社区消防安全B31 您认为以下哪一项是火警电话号码:1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110 7、不知道B32 当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故：1 盖上锅盖，关闭燃气阀门 2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗2 直接往油锅中泼水 4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火B33、您家厨房烟道是否

6、至少每隔三个月即清理一次，以免烟道挂油起火：1、是 2、否B34、近一年内，你是否接受过社区消防知识培训：1、是 2、否B35、您是否清楚自己居住的楼层灭火器确切放置地点：1、是 2、否B36、您是否知道灭火器的正确使用方法：1、是 2、否B37.假如您在屋里听到有人喊“着火了”，您的第一反应是什么？1 置之不理 2 直接往外逃 3 收拾贵重物品后再往外逃 4 出去确认 5 救火 6 打电话报警B38、您对所在社区的消防安全满意度是1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意B4、社区公共、社区公共设设施、施、环环境安全境安全B41、您和您的家人是否会积极残疾社区组织的活动

7、：1、是 2、否B42、您所在社区内的垃圾是否能够得到及时的处理1、是 2、否 3、 不知道B43、您所在社区内的公共设施（如路灯、水井盖等）如被破坏，是否会及时得到维修：1、是 2、否 3、 不知道B44、您所在社区建筑物上是否悬挂大型高空广告牌：1、是 2、否 3、 不知道B45 您觉得您所居住的环境存在哪些安全问题?（可多选）1 危房 2 危树 3 电线老化 4 房屋出租混乱 5 饮水水质污染6 室内环境污染 7 噪声污染 8 废品回收 9 其他 B46.您对社区便民服务设施最不满意的是哪一项？1 社区医疗站 2 理发店 3 生活用品店 4 托幼场所 5 早餐供应点6 废品收购站 7 洗

8、衣店 8 修理铺 9 菜市场 10 其他 B47、您对所在社区的环境卫生满意度是：1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意家居安全家居安全 CC1、家居环境安全C11、冬天，您家的室内温度是：1、16 度 2、16-24 度 3、24 度 4、不知道C12、您知道冬季最适宜的室内温度是：1、30% 2、30%-60% 3、60% 4、不知道C13、下列选项中，您认为不能助于净化室内空气的是：1、茉莉 2、芦荟 3、万年青 4、空气清新剂 5、吊兰C2 用用电电、用气安全、用气安全C21、您家最常用的灶具设施是：1、蜂窝煤灶 2、煤气罐灶 3、天然气灶 4、电炉灶 5、其

9、他 （请注明）C22、煤气灶的正常使用寿命是 8 年，您知道超期使用可能造成哪些问题吗？（可多选）1、短路熄火，影响正常使用 2、煤气泄漏，导致煤气中毒3、出现回火 ，引发火灾或爆炸 4、只要能用，就不会有问题C23、下列说法中，您认为哪一项是错误的； 1、家中电线出现金属丝裸露情况时，应及时断开电源，再用绝缘胶带包裹。2、燃气热水器在每年至少一次专业维护的前提下，使用 6 年后仍需及时更换。3、燃气灶使用完成后只要关闭灶具开关即可保安全。4、金属外壳的电器安装使用时都要连接电线。C24.假如您下班回家开门时闻到了很重的煤气味，您会怎么做？（可多选）1 打开门窗 2 马上进屋给煤气公司打电话

10、3 关掉煤气开关 4 难以决定 C25 您家是否存在临时接引电线的情况：1、是 2、否C26、近一年内，您家线路是否在开启电器较多时出现跳闸现象； 1、是 2、否C27、冬季，您或您的家人是否还使用电热毯：1、是 2、否C3 食品、食品、卫卫生安全生安全C31、您认为以下哪一选项是医院急救中心电话号码：1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110 7、不知道C32、购买食品时，您是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期限内：1、是 2、否 3、不确定C33、下列选项中，您认为哪些食品不宜食用（可多选）1、反复烧开的水 2、未经彻底加热的剩菜、剩饭3、烤焦的鱼、肉 4

11、、在保质期内出现胀、结块或分层的牛奶C34、当您或家人患有疾病时，您是否会严格遵守医生的医嘱：1、是 2、否 3、不确定C35、您是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应：1、是 2、否 3、不确定C36、冬季是流感的高发季节，您或您的家人是否会定期注射流感疫苗：1、是 2、否 3、不确定C4 宠宠物安全物安全C41、您家近三年是否养过宠物（）1、是，现在还有 2、曾经有 3、没有C42 您被宠物抓伤或咬伤过吗？1 是 2、否C43、您被宠物抓伤或咬伤后到医院就诊吗？1、是 2、否C44、被宠物咬伤或抓伤后应（）1、立即包扎伤后 2、暴露并及时清理伤口D 儿童安全儿童安全 如果您家中有

12、 14 岁以下儿童请继续回答，否则跳至 E1 D 1 下列选项中，您认为将有可能导致儿童乘车伤亡的是（可多选）1、12 岁以下的儿童坐在带有安全气囊的副驾驶位置上2、0-3 岁儿童未使用或正确使用儿童安全座椅3、儿童直接使用成年人安全带4、儿童由成年人怀抱或坐在成年人腿上D2 您是否会有意识地为孩子讲解安全知识，提高他（她）的自我保护意识和能力：1 是跳至 D4 2 否请继续下一题D3 上一题选否的原因：（可多选）1、没有时间 2、没有必要 3、所知安全知识有限 4、其他（请注明）D4 您家孩子上学时是否会在校外或街边摊点上购买食物：1、是 2、否 3、不知道 4、小孩尚未到学龄请跳至 D6D

13、5 您对孩子所在学校的周边交通环境状况是否满意：1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意D6 您家孩子是否经常长时间（连续超过两个小时）看电视：1、是 2、否 3、不确定D7 年节时，您是否允许孩子自行燃放鞭炮：1 是 2、否 D8 您是否愿意参加社区组织的预防儿童意外伤害的培训：1 是 2、否 3、不确定E 居民的安全行居民的安全行为为E1 预预判判伤伤害害发发生的能力生的能力E11 您是否具有一定判断伤害发生的经验 1、比较丰富 2、一般 3、较少E12 您是否对伤害发生前的一些征兆有所察觉 1、比较警觉 2、一般 3、不太在意E13 您安全意识方面的知识水平 1、

14、丰富 2、一般 3、较差E14 您是否能够对伤害发生前的征兆做出正确的判断1、可以 2、不确定 3、不能E15 您对一般性伤害事件（火险、家庭伤害等）的认知水平如何 1、清楚 2、大体了解 3、模糊E2 采取措施减少采取措施减少伤伤害害发发生的能力生的能力E12 您的体力健康状况如何 1、好 2、一般 3、较差E22 您对伤害事件前兆的的反应能力 1、迅速 2、一般 3、较慢E23 您采取措施减少伤害发生的知识水平如何 1、丰富 2、一般 3、较少E24 发现事故隐患而没有采取措施，您认为这种做法1、不对 2、可以理解 3、无所谓E25 发现事故隐患，您能否及时上报 1、能够及时上报 2、部分情况可以 3、不清楚如何上报E26 您采取措施减少伤害发生的技能如何 1、能力强 2、一般 3、较弱E3 自我保自我保护护能力能力E31 您是否有一定的自救知识 1、丰富 2、一般 3、基本没有E32 您是否有必要的体力及身体条件自我保护 1、能力强 2、一般 3、较弱E33 当伤害事件发生时您是否会恐慌 1、很镇静 2、有点紧张 3、非常紧张E34 遇到突发伤害事件时您的应变能力如何 1、能力强 2、一般 3、较弱E35 您对周边环境的熟悉程度 1、非常熟悉 2、一般 3、不熟悉E36 您是否有从众心