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1、精神科病情评估等学习南京医科大学脑科医院 范俭雄1*1内容l病情评估l医患沟通l出院指导l管理台账的制作2*2病情评估l病情评估目的和重要性l病情评估的重要意义l病情评估的内容l病情评估如何记录3*3*4评估重要性和目的l病情评估是对病史的提纲挈领和升华，应对精 神疾病严重程度和精神科容易忽视的躯体疾病 进行重点阐述；l病情评估是诊断和诊疗计划的必要过渡，应对 诊疗计划的必要解释；l病情评估是医护沟通的平台，方便医生及时向 护士交流病人的重点病情；l病情评估是医患沟通的重点强调和补充说明l有可能发现潜在的发病原因或诱因 4*评估的意义l评估的重要意义：制定有效的治疗方案、提高医疗质 量；有效防
2、止不良事件发生、保障医疗安全；强化医 患之间的沟通和医护之间的沟通、避免医疗纠纷发生5*5 病情评估内容l评估内容：病史评估-病史的客观性、真实性、可 能的原因（如：物质使用、社会心理因素等）；病情 评估严重性，包含症状对情绪和行为等影响；安全 性风险评估表、其它安全相关事项；躯体状态器 质性、伴有躯体疾病的（原有或继发）、活性物质所 致精神障碍等；医患沟通中的重要内容家人的配合 度、对治疗的认同、特殊要求等； 病情预后和治疗的 依从性等方面；病情有明显变化或需作出重大诊疗计 划的调整时；出院时状态。不同的病情开展不同组合 的评估内容6*6病情评估记录l第一次病情评估应在首次病程中记录，应记录
3、在诊疗 计划的前面，既诊疗计划是根据病情评估而制定的。 在以后的诊疗活动中的病情评估要在病程记录和出院 记录中体现出来，各时间段重点评估内容不一样7*7 医患沟通l医患之间建立良好的关系，让不对称的关系处 于相对的对称，充分保障患方的合法权益，同 时也让患方了解、理解和支持医方在诊疗过程 中的行为。8*8*9重视第一次的医患沟通和记录l内容可包括：引起疾病的可能原因；疾病的表现和严 重程度；疾病的可能诊断意向；需要做的相关检查； 治疗的选择；在治疗中可能出现的副作用；针对可能 出现的副作用怎么预防和及时发现及处理；可能的费 用；冲动和不合作病人的干预（对其行为的约束）； 疾病的预后；提供疾病的
4、真实性；躯体状态；家属如 何配合治疗等；回答和解释监护人或病人的问题 ；其它相关事宜。l在以后的治疗过程中根据病情的变化而作相应的沟通 ，并且在医患沟通书和病程记录上记录9*医患沟通记录l形式：注明时间、地点；参加沟通人员的姓名 、与患者的关系和医护人员的职务；患方沟通 人员签名，并且表达他们的意愿l希望每次沟通应在病程记录中反映出来1 0*10*11出院指导l1、出院时的病情状况及风险评估；2、嘱患者坚持服药的 重要性和长期性，尽量不要自己随便减少服药的剂量；3、 定期门诊随诊，定期做血常规、心电图、肝功能等检查；4 、加强监护，避免负性的不良刺激，避免独居，给予家庭 的关怀和支持，同时要学
5、会关心别人；5、可据患者的具体 用药告知其药物的可能副作用和处理对策及其应注意的其 它事项（如服药期间不要饮酒和减少抽烟等）；6、生活要 有规律，加强运动；7、尽早回归社会，恢复工作和学习等 ；8、如病情波动或出现明显的药物副作用尽早到医院门诊 或与经治医生联系；9、如患者同时合并有躯体疾病，应同 时交代相关躯体疾病需注意的事项；10、康复的指导和建 议等。1 1*科室管理台账的制作l l科主任管理的主要内涵；科主任管理的主要内涵；l基础管理l质量管理l安全管理l技术管理l感染管理l科研管理l教学管理l人才管理l行风管理1 2*12基础管理基础管理l基础管理是科室管理的根本：l依据各项法律、法
6、规、各项规章制度l科室的各项制度和规定（包括各项操作流程、应急处 置预案、诊疗的规范、奖惩制度等）l科室的定位和基本任务l核心制度的学习和落实l科内的各类例会和学习制度的落实l工作长远规划和年度计划及相应的总结l完善各类需要的台账l根据医院在不同时期的需要，制定相应的目标和任务l抓好三基理论和操作技能培训工作1 3*13质量管理质量管理l质量管理促科室效益：l建立科室质量管理体系：制定质量管理的目标、任务 ；要有保障目标和任务实现手段l建立质量控制的定期活动体系，依据目标和任务来开 展l根据检查存在的问题要有持续改进的方法和措施l根据以上内容做好台账记录l质量管理重点内容：病历质量（运行病历和
7、终末病历 ）、三级查房、诊疗规范、书写规范、检查规范、抗 生素合理应用、病程记录、医患沟通、特殊检查和治 疗、急危重病人的救治等1 4*14三级甲等医院科室质量的要求lC标准：l 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人l有科室质量与安全管理工作计划并实施l有科室质量与安全工作制度并落实l有科室质量与安全管理的各项工作记录lB标准：C+l对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，改进措施l对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析l能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进lA标准:B+l科室质量与安全水平持续改进，成效明显1 5*15 安全管理安全管理l安全是科室正常运行的保障:l建立安全
8、管理体系，并且有安全目标和任务及保障实施的手段和 持续改进措施l制定各种安全的应急预案和实施方案l定期开展安全检查和培训学习，严防出现医疗隐患和医疗纠纷， 杜绝医疗事故出现，一旦出现，要根据预案处置，及时各级汇报 ，不得隐瞒l根据以上内容做好台账记录l安全管理主要内容：诊疗过程、护理、病区管理、医患关系、意 外事件、工作人员和患者的安全、后勤保障等 1 6*16技术管理技术管理l技术是科室发展的命脉：科主任不但要做好带头 作用，并且做好管理和协调工作，要学会因人而 用l严格遵守技术管理规范l需要建立技术发展规划和计划l熟悉和了解当前本专业领域国内外的先进诊疗技 术，并且能使之为我们临床服务l积
9、极开展新技术l要善于对开展的技术总结和推广1 7*17感染管理感染管理l感染管理现在越来越来受到重视l科主任需要对这项工作高度重视，也是等级医 院评审一票否决l做好相应台账l主要内容：抗生素的合理应用制度和管理、科 室的感染率、标本送检率、上报率、手的卫生 达标率等1 8*18科研管理科研管理l科主任作为学术带头人，不但自己要强化科研 意识，带头做好科研，而更重要的管理和协调 好科室的科研工作，根据本科室的实际情况， 明确科室科研的方向；充分发挥各级医生的作 用，调动每个医生的积极性，因人而宜，做到 有分工也有合作，只有这样才能完成相应的工 作。要记住作为科主任要学会放弃。1 9*19教学管理
10、l教学管理是培养人才的一个重要方面：l教学是分层次的，教学的方法和内容不一样，根据不 同群体实施教学方案：l在校学生的教学：注重基础理论学习l研究生教学：理论临床科研学习l住院医师教学：基础临床工作和基础理论l主治医师教学：临床查房的技能和对疑难急危重病人 的处置及临床科研能力培养l进修医师教学：临床和理论相结合的学习l根据本科室特点和每个人的专业积极申报国家级、省 级和市级的继续教育项目l特别临床教学在病历里要显示出来2 0*20人才培养管理l人才培养是科室的生命力：l抓好科室的人才梯队的培养是非常重要的，这与教学 管理相匹配的，但又有不同，这更注重人的因素，需 要合理配置各级医师，所以作为
11、科主任必须要有长远 人才储备计划，这样才能使科室持续发展。人才培养 主要两个方面：l原有人才培养，根据医院政策，鼓励提高各人的学历 层次，分别给以不同的侧重点，如临床或科研或两者 兼顾l吸引或引进人才，主要要发现有潜力的人才 2 1*21行风管理l行风工作党政一把手都要抓，行风不正会严重 影响临床工作，特别会影响医疗质量，影响医 患关系，所以作为科主任对行风工作不能放松2 2*23质控内容具体过程l等级医院评审要求每项工作均要按照PDCA的标准化流程去做。PDCA循环 是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质 量管理中得到了广泛的应用。P、D、C、A四个英文字母所代表的意
12、义如 下 l P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定； D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了 ，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成 功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作 时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题， 应提给下一个PDCA循环中去解决 2 3*24质控内容具体过程l每项评审标准中分为C、B、A三个等级完成。 C是基本标准、B是在C的基础上进一步完善、 A是在B的基础上持续改进和完善
13、lC相当于Plan计划和DO执行lB相当于Check检查lA相当于Action行动（或处理）l我们每项工作的台账就需要按此标准去做2 4*25质控内容具体过程台账l如质量控制：首选要有计划和目标，此后根据 计划和目标分解，进行执行；其次执行后进行 检查和总结，特别要发现问题，针对问题进行 再学习，整改措施；最后根据整改措施， 对存在的问题继续落实下一个PDCA过程。这 就是质量控制的具体流程，也就是我们台账需 要记录的内容。每次可以有一个重点质量的指 标。安全工作同样如此。 2 5*26 精神科治疗管理的基本保障l只有注重过程中的环节质量，才能保证终末质 量，也就是说，我们更应该重视执行、检查（ 发现问题和完善好的方面）和总结找出原因， 整改措施或修订我们先前的相应标准，不 断完善质控指标2 6*27谢谢*282 7
