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1、医患纠纷案件实务游 友 安联系电话:13098862568 湖北今天律师事务所合伙人、副主任医师 湖北省律师协会医疗交通专业委员会副主任 党员 个人网站：Http / /:一,医 患纠 纷的 分类| 非医疗纠纷：与医疗行为无关的 人身、财产损害，患者自杀，新生 儿被盗，患者被杀、被盗、被抢等 。| 医疗纠纷：1，医疗事故损害赔偿纠纷：医 疗事故的概念：医疗机构及其医务 人员在医疗活动中违反卫生管理法 律、行政法规、部门规章和治疗护 理规范、常规，过失造成患者人身 损害的事故。2，非医疗事故损害赔偿纠纷：A，医学会鉴定不构成医疗事故 但法医学鉴定有医疗过失并造成后 果。B，不明显损害后果C，故意
2、D，非法行医1）未取得医疗机构执业许可证 2）未取得医师执业证书 3）超越执业地点，擅自外出会诊法律依据：医师外出会诊管理 暂行规定 4）超越执业范围、超出登记的诊 疗科目|法律依据：医疗机构管理条 例实施细则|第80条：除急诊和急救外，医 疗机构诊疗活动超出登记的诊 疗科目范围，情节轻微的，处 以警告；|有下列情形之一的，责令其限 期改正，并可处以三千元以下 罚款：|（一）超出登记的诊疗科目范 围的诊疗活动累计收入在三千 元以下；|（二）给患者造成伤害。|有下列情形之一的，处以三千 元罚款，并吊销医疗机构执 业许可证：|（一）超出登记的诊疗科目范 围的诊疗活动累计收入在三千 元以上；|（二）
3、给患者造成伤害；|（三）省、自治区、直辖市卫 生行政部门规定的其他情形。|第81条：任用非卫生技术人员 从事医疗卫生技术工作的，责 令其立即改正，并可处以三千 元以下的罚款；有下列情形之 一的，处以三千元以上五千元 以下罚款，并可以吊销其医 疗机构执业许可证：|(一)任用两名以上非技术卫生 人员从事诊疗活动；|(二)任用的非卫生技术人员给 患者造成伤害。|医疗机构使用卫生技术人员从 事本专业以外的诊疗活动的， 按使用非卫生技术人员处理。|5）在未取得医疗机构执业许 可证的药品经营机构开展诊 疗活动的。|6）医疗机构未经批准在登记的 执业地点以外开展诊疗活动的 。|7）非本医疗机构人员或者其他
4、机构承包、承租医疗机构科室 或房屋并以该医疗机构名义开 展诊疗活动的。|8）未取得母婴保健技术许可， 擅自从事婚前医学检查、遗传 病诊断、产前诊断、终止妊娠 手术和新生儿疾病筛查。|9）未经许可擅自从事性病诊疗 活动、医学美容、人工授精。|护士必要的紧急救护是否超越 执业范围?|最高人民法院关于审理非法行医刑 事案件具体应用法律若干问题的解 释 （2008年4月28日最高人民法院审判 委员会第1446次会议通过，法释 20085号）|中华人民共和国最高人民法院公告 最高人民法院关于审理非法行医 刑事案件具体应用法律若干问题的 解释已于2008年4月28日由最高人 民法院审判委员会第1446次会
5、议通 过。现予公布，自2008年5月9日起 施行。二八年四月二十九日 |为保障公民身体健康和生命安 全，依法惩处非法行医犯罪， 根据刑法的有关规定，现对审 理非法行医刑事案件具体应用 法律的若干问题解释如下：|第一条 具有下列情形之一的 ，应认定为刑法第三百三十六 条第一款规定的“未取得医生执 业资格的人非法行医”：|（一）未取得或者以非法手段 取得医师资格从事医疗活动的 ；|（二）个人未取得医疗机构 执业许可证开办医疗机构的 ；|（三）被依法吊销医师执业证 书期间从事医疗活动的；|（四）未取得乡村医生执业证 书，从事乡村医疗活动的；|（五）家庭接生员实施家庭接 生以外的医疗行为的。|第二条
6、具有下列情形之一的 ，应认定为刑法第三百三十六 条第一款规定的“情节严重”：|（一）造成就诊人轻度残疾、 器官组织损伤导致一般功能障 碍的；|（二）造成甲类传染病传播、 流行或者有传播、流行危险的 ；|（三）使用假药、劣药或不符 合国家规定标准的卫生材料、 医疗器械，足以严重危害人体 健康的；|（四）非法行医被卫生行政部 门行政处罚两次以后，再次非 法行医的；|（五）其他情节严重的情形。|第三条 具有下列情形之一的 ，应认定为刑法第三百三十六 条第一款规定的“严重损害就诊 人身体健康”：|（一）造成就诊人中度以上残 疾、器官组织损伤导致严重功 能障碍的；|（二）造成三名以上就诊人轻 度残疾、器
7、官组织损伤导致一 般功能障碍的。| 第四条 实施非法行医犯罪 ，同时构成生产、销售假药罪 ，生产、销售劣药罪，诈骗罪 等其他犯罪的，依照刑法处罚 较重的规定定罪处罚。| 第五条 本解释所称“轻度残 疾、器官组织损伤导致一般功 能障碍”、“中度以上残疾、器 官组织损伤导致严重功能障碍” ，参照卫生部医疗事故分级 标准（试行）认定。| 区别合法行医与非法行医的 法律价值:|刑事责任：| 刑法第335条：（医疗事 故罪）医务人员由于严重不负 责任，造成就诊人死亡或者严 重损害就诊人身体健康的处三 年以下有期徒刑或者拘役。| 第336条：（非法行医罪）未 取得医生执业资格的人非法行 医，情节严重的，处
8、三年以下 有期徒刑、拘役或者管制，并 处或者单处罚金；严重损害就 诊人身体健康的处三年以上十 年以下有期徒刑，并处罚金； 造成就诊人死亡的，处十年以 上有期徒刑，并处罚金。|民事责任：| 合法行医因医疗意外、难以 避免的并发症而免责，适用 医疗事故处理条例，而非法 行医不得以医疗意外、难以避 免的并发症免责，适用民法 通则，人身损害赔偿司法 解释|3、医疗纠纷案件鉴定二元化。 A,医疗事故技术鉴定与司法 鉴定的区别及效力 B,医疗事故技术鉴定属于行 政裁决范畴的理由C,医疗纠纷应当做法医学鉴 定 （上述内容百度点击“游友安 ”）二、 医疗 纠纷 案由 的选 择|1、医疗服务合同纠纷|医疗违约：
9、判例最高人民法院公 报2004年第8期，医患双方原本约 定“单精子卵腔内注射”技术（以下 简称ICSI技术）实施人工辅助生育 ，但是某医院擅自改变技术方案， 实际采取了“体外受精和胚胎移植” 技术（以下简称IVF技术）并导致治 疗失败。故请求按照中华人民共 和国合同法、中华人民共和国 消费者权益保护法及中华人民 共和国民法通则的规定，判令某 医院双倍赔偿医药费2.5万元、误工 费1392.50元、精神损害抚慰金1万 元并公开赔礼道歉。|2、医疗损害赔偿纠纷|3、医疗违约之诉与医疗侵权之 诉的区别：归责原则，举证原 则，赔偿范围，诉讼时效三,医 疗侵 权诉 讼举 证责 任分 配| 1，证据规定第
10、四条第二 款第八项：医疗行为引起的侵 权诉讼，由医疗机构就医疗行 为与损害后果之间不存在因果 关系及无医疗过错承担举证责 任。例：输血感染丙肝、艾滋 病的举证：一定情况下举证责 任之所在，即败诉风险之所在 （卫生部1993年7月1号要求对 献血员进行艾滋病、丙肝的检 测；湖北省卫生厅则是1992年7 月22号）| 2，为什么实行举证责任倒置?| 3，举证责任倒置的误区：损害 后果的原因说不清，道不明，医方 是否承担责任？是否存在医疗行为 及损害后果由谁举证？| 4，病历与举证：| 献血资料、门诊病历、住院病历 的保管期限分别为10年、15年、30 年。| 篡改、遗失、抢夺病历之法律后 果，以案
11、例说明：肝脏移植，硬膜 下血肿致植物人，输血感染艾滋病 。| 5，证明标准：| A,医疗纠纷刑事案件：证据 确实充分，疑罪从无，无罪推 定| B,医疗民事案件：高度盖然 性，疑错从有，过错推定| C,难以排除，难以认定等模 糊鉴定结论的法律分析| 案例分析：医院用错药，孕 妇生下畸形儿。鉴定结论认为 ：不能排除患儿的畸形与医方 的错误用药存在因果关系。法 院据此判赔96万民事案件 证明标准。| 一）：案情概要：| 患儿，男，2005年7月6日在 某医院妇产科出生。其母在孕 育患儿两月余到被告处作孕期 检查，发现尿酮体阳（+）， 给予抗炎纠酸处理。在输液时 护士错将甲硝唑当成碳酸氢钠 使用，该院
12、为此承诺：若发生 与打甲硝唑有关疾病所有费用 本院全部承担。| 2005年7月6日患儿出生，经 多家医院诊断证实患先天性心 脏病、先天性胆道闭锁、肝硬 化晚期，需进行先心病手术， 费用5万元；需进行肝移植手术 ，费用25万元，且需长期用免 疫抑制剂费用2万元/年。患儿 父母争相割肝救子，父亲配型 成功，将肝脏的1/3移植给了患 儿，创造了我国活体供肝移植 的奇迹！| 争议焦点：院方认为患儿先 天性畸形系其母孕早期（3个月 内）感染巨细胞病毒经胎盘传 播引起，患方则认为是医方错 误使用甲硝唑引起先天性畸形 。| 本案未做医疗事故技术鉴定 ，直接做法医学鉴定，鉴定结 论认为：不能排除患儿先天性 畸
13、形与其母亲孕早期误输甲硝 唑有关。| 二），本案的证明标准应当 是高度盖然性。| 刑事案件的证明标准是事实 清楚，证据确实、充分，排除 一切合理怀疑，疑罪从无，无 罪推定，以事实为依据，追求 客观真实。指导民事诉讼的 证据规则第63条规定：人民 法院应当以证据能够证明的案 件事实为依据依法作出判决。 该规定第一次明确了民事诉讼 中“法律真实”的证明要求。| 就本案而言，患儿先天性畸 形到底是先天性感染TORCH病原 体所致还是孕早期使用甲硝唑 引起，从医学科学角度而言， 都有可能，但时过境迁，没有 哪一家鉴定机构能将事实还原 ，也没有哪一家鉴定机构可以 将人体作为试验得出唯一的百 分之百的确认
14、。而人民法院又 不能拒绝裁判，证据规则 第73条确立民事案件证明标准 ：高度盖然性。所谓盖然性，是指一种可能而非必然 的性质。高度盖然性，即根据事物的高 度概率进行判断的一种认识方式，是人 们在对事物的认识达不到逻辑必然性条 件时不得不采用的一种认识手段。| 所谓高度盖然性证明标准，是将盖然 性占优势的认识手段运用于司法领域的 民事审判中，在证据对待证事实的证明 无法达到确实充分的情况下，如果一方 当事人提出的证据已经证明该事实发生 具有高度的盖然性，人民法院即可以对 该事实予以确认。之所以作出这样的规 定，是因为在待证事实真伪不明而又缺 少进一步的证据的情况下，认定盖然性 高的事实发生，较认
15、定盖然性低的事实 发生更接近于真实公正。| 综合本案的案情，虽然认定 患儿先天性畸形乃其母孕早期 使用甲硝唑所致，不能达到 1+1=2那样确凿，但其可能性远 远大于先天性感染，并且，根 据TORCH病原体检测结果，完 全可以排除患儿先天性畸形系 先天性感染所致。| 三），根据最佳证据规则，应当 采信法医学司法鉴定结论。|证据规则第71条规定：人民法 院委托鉴定部门作出的鉴定结论， 当事人没有足以反驳的相反证据和 理由的，可以认定其证明力；第77 条第2项规定：物证、档案、鉴定结 论、勘验笔录或经过公证、登记的 书证，其证明力一般大于其他书证 、视听资料、证人证言。| 医方提交的健康报上非专业
16、人士的科普性文章及其他书证，其 证明力远远小于鉴定结论。| 四），根据医疗行为的举证责任 分配规则及归责原则，医方应当承 担不利的法律后果。| 证据规则第4条第1款第8 项规定：因医疗行为引起的侵 权诉讼，由医疗机构就其医疗 行为与损害后果之间不存在因 果关系及不存在医疗过错承担 举证责任，即医疗纠纷案件实 行举证责任倒置和过错推定原 则。就本案而言，医方对其存 在的医疗过错，即误输甲硝唑 不持异议，根据举证规则，被 告应当在人民法院规定的举证 期内，提交证据证明以下事实 ：|（1）患儿的先天性畸形与误输 甲硝唑无因果关系，此种否定 必须达到百分之百的确定，而 不是可能不存在因果关系，而 根据现有的鉴定结论，仅是不 能排除，即存在可能。（2）患 儿的先天性畸形与TORCH病原 体感
