肺源性及肺外源性

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1、肺源性及肺外源性ARDS贵阳医学院附属医院重症医学科 沈锋概述n1998年,Gattinoni 等首先发现，因肺炎导致的ARDS 与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变及使用外源性呼 吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异，并提 出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。n两者的差别主要发生在疾病早期。nARDSp：肺内致病因素（如重症肺炎等）引起者。nARDSexp：肺外致病因素（如重症胰腺炎等）引起者 。常见诱因（病因）nARDSp误吸 重症肺炎 有毒气体吸入 淹溺 肺创伤nARDSexp脓毒症 重症胰腺炎 急性腹膜炎 非胸部创伤 大量输血输液 DIC病理学改变nAR

2、DSp：肺泡上皮受损（最先）肺泡巨噬细胞、 中性粒细胞以及全身炎症连锁反应活化肺内炎症反 应中性粒细胞聚集增加肺泡型和型细胞受损 ，毛细血管内皮细胞无明显受损。主要为肺实变：肺泡内充满水肿液，纤维渗出， 胶原蛋白及中性粒细胞聚集，成纤维细胞增生；肺间 质改变较轻。 nARDSexp：肺毛细血管内皮细胞受损（最先）血 管通透性增高间质水肿明显肺泡萎陷，肺泡型 和型细胞受损不明显，肺泡腔的结构相对正常。呼吸力学的改变注：Est,L：静态肺弹性阻力；Est,W：静态胸壁弹性阻力；IAP：静态腹内压。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.）弹性阻力、腹

3、内压比较（ ARDSp12例，ARDSexp9例 ）注：Cst，rs：静态总顺应性；Cst，L：静态肺顺应性；Cst，W：静态胸壁顺应性。（ARDSp10例，ARDSexp12例）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）静态顺应性比较P0.035呼吸力学的改变nARDSp：肺实变（“变硬”）肺弹性阻力增高 明显肺跨壁压肺气压伤发生率。nARDSexp：肺和胸壁的弹性阻力同时增加，以 胸壁弹性阻力增加为主。胸壁弹性阻力增加影响静脉回流、心脏 充盈和心脏射血分数。ARDSexp腹腔内压升高明显，可能与胃肠 道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关 ；腹腔内压升高与胸壁弹性阻力增加

4、互为因果 。 影像学改变X线表现nARDSp肺部实变影即斑片状 影较多 nARDSexp渗出和肺部毛玻璃样 改变为主 影像学改变CT表现nARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃样变 相当；肺组织密度比较均匀，伴有部分毛玻璃 样改变。实变多分布在肺的背侧。nARDSexp：以毛玻璃样变为主，少量实变。肺 部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区， 肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性 差异，肺背侧实变分布则明显增多。 重症肺炎并ARDSARDSp急性腹膜炎并ARDSARDSexp对呼吸机治疗的反应PEEPnPEEP从0逐渐升高至15cmH2O，ARDSp的总弹性阻力 从（25.46.2）升到

5、（31.211.3）cmH2O，而 ARDSexp则从（25.95.4）降到（21.455.5）cmH2O 。nPEEP15cmH2O时，ARDSexp患者肺恢复（ 0.2930.24）L，而ARDSp则只恢复（0.0310.092） L。n同样的PEEP值，对ARDSp和ARDSexp的治疗反应有区 别。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.）对呼吸机治疗的反应PEEP（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）（对静态总顺应性的影响）ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEP

6、 （对静态肺顺应性的影响）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEP （对胸廓顺应性影响）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEPARDSp=16 ARDSexp=12 Vt=8ml/kg FiO2=70% f=20次/分（对氧合的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（mmH2O）P0.169（对心率的影响）（

7、中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEP （对MAP影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEP （对CVP的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEP （对顺应性的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEP （对Ppeak的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEP （对Pplat的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：71171

8、3。）对呼吸机治疗的反应小潮气量n基础及临床研究已证实：小潮气量通气（ 6ml/kg）与传统机械通气（12ml/kg）相比， 可降低ARDS的病死率。n小潮气量对ARDSp和ARDSexp疗效无显著 差异 。n小潮气量通气策略可广泛应用于ARDS患者。n小潮气量通气可明显降低血浆IL-6和IL8水平 ，从而减轻ARDS炎症反应。对呼吸机治疗的反应保护性通气n动物实验：动物：健康雄性犬；ARDSp：气管内吸入六烷磺基丁二酸钠盐（n6）；ARDSexp：静脉注射油酸（n6）通气策略：Vt8ml/kg；PEEP10cmH2O；（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）保护性通气对氧

9、合指数的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）对外周血TNF的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）对外周血IL1的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）对外周血IL6的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）对呼吸机治疗的反应俯卧位通气n研究显示，ARDSp和ARDSexp俯卧位通气治疗 效果有差异。nLim等观察到俯卧位通气30分钟，ARDSp和 ARDSexp氧合指数分别上升23和63。但2 小时后无差异。nGattinoni等对患者每天至少行6小时俯卧位通 气，结果提示ARDSexp氧

10、合改善明显优于 ARDSp。但病死率无差异。n俯卧位能促进ARDSexp血流动力学改善。对药物治疗反应n吸入NO ：以往研究认为主要对ARDSp有效， 可能机制：ARDSp肺实变，肺内分流明显高于 ARDSexp。NO可扩张血管，减少肺内分流， 从而提高氧合。但Gerlach等认为两者无差异。n吸入前列腺素（PG）I2：Domenighetti等报道 ARDSexp肺实变较轻，吸入PGI2，可以较多进 入有效肺泡腔，可明显改善氧合，降低肺动脉 压，对ARDSp效果不佳。基础研究n研究对象：SD雄性大鼠，体重25020g ；n模型制作：ARDSpHCl气管内滴注，ARDSexp尾静脉注射LPS。

11、（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。） 结果一：激素受体比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。） 结果二：BALF蛋白含量比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。） 结果三：病理评分比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。） 结果四：BALF中TNF-比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。） 结果五：BALF中IL-4比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。） 结果六：BALF中IL-10比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。） 谢谢！