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1、肺源性及肺外源性ARDS贵阳医学院附属医院重症医学科 沈锋概述n1998年,Gattinoni 等首先发现,因肺炎导致的ARDS 与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变及使用外源性呼 吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异,并提 出肺源性、肺外源性ARDS(ARDSp、ARDSexp)。n两者的差别主要发生在疾病早期。nARDSp:肺内致病因素(如重症肺炎等)引起者。nARDSexp:肺外致病因素(如重症胰腺炎等)引起者 。常见诱因(病因)nARDSp误吸 重症肺炎 有毒气体吸入 淹溺 肺创伤nARDSexp脓毒症 重症胰腺炎 急性腹膜炎 非胸部创伤 大量输血输液 DIC病理学改变nAR
2、DSp:肺泡上皮受损(最先)肺泡巨噬细胞、 中性粒细胞以及全身炎症连锁反应活化肺内炎症反 应中性粒细胞聚集增加肺泡型和型细胞受损 ,毛细血管内皮细胞无明显受损。主要为肺实变:肺泡内充满水肿液,纤维渗出, 胶原蛋白及中性粒细胞聚集,成纤维细胞增生;肺间 质改变较轻。 nARDSexp:肺毛细血管内皮细胞受损(最先)血 管通透性增高间质水肿明显肺泡萎陷,肺泡型 和型细胞受损不明显,肺泡腔的结构相对正常。呼吸力学的改变注:Est,L:静态肺弹性阻力;Est,W:静态胸壁弹性阻力;IAP:静态腹内压。(Am J Respir Crit Care Med. 1998,158(1):311.)弹性阻力、腹
3、内压比较( ARDSp12例,ARDSexp9例 )注:Cst,rs:静态总顺应性;Cst,L:静态肺顺应性;Cst,W:静态胸壁顺应性。(ARDSp10例,ARDSexp12例)(中华急诊医学杂志,2005,14(9):772774。)静态顺应性比较P0.035呼吸力学的改变nARDSp:肺实变(“变硬”)肺弹性阻力增高 明显肺跨壁压肺气压伤发生率。nARDSexp:肺和胸壁的弹性阻力同时增加,以 胸壁弹性阻力增加为主。胸壁弹性阻力增加影响静脉回流、心脏 充盈和心脏射血分数。ARDSexp腹腔内压升高明显,可能与胃肠 道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关 ;腹腔内压升高与胸壁弹性阻力增加
4、互为因果 。 影像学改变X线表现nARDSp肺部实变影即斑片状 影较多 nARDSexp渗出和肺部毛玻璃样 改变为主 影像学改变CT表现nARDSp:以肺实变为主,或实变与毛玻璃样变 相当;肺组织密度比较均匀,伴有部分毛玻璃 样改变。实变多分布在肺的背侧。nARDSexp:以毛玻璃样变为主,少量实变。肺 部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区, 肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性 差异,肺背侧实变分布则明显增多。 重症肺炎并ARDSARDSp急性腹膜炎并ARDSARDSexp对呼吸机治疗的反应PEEPnPEEP从0逐渐升高至15cmH2O,ARDSp的总弹性阻力 从(25.46.2)升到
5、(31.211.3)cmH2O,而 ARDSexp则从(25.95.4)降到(21.455.5)cmH2O 。nPEEP15cmH2O时,ARDSexp患者肺恢复( 0.2930.24)L,而ARDSp则只恢复(0.0310.092) L。n同样的PEEP值,对ARDSp和ARDSexp的治疗反应有区 别。(Am J Respir Crit Care Med. 1998,158(1):311.)对呼吸机治疗的反应PEEP(中华急诊医学杂志,2005,14(9):772774。)(对静态总顺应性的影响)ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEP
6、 (对静态肺顺应性的影响)(中华急诊医学杂志,2005,14(9):772774。)ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEP (对胸廓顺应性影响)(中华急诊医学杂志,2005,14(9):772774。)ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEPARDSp=16 ARDSexp=12 Vt=8ml/kg FiO2=70% f=20次/分(对氧合的影响)(中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):711713。)对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP(mmH2O)P0.169(对心率的影响)(
7、中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):711713。)对呼吸机治疗的反应PEEP (对MAP影响)(中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):711713。)对呼吸机治疗的反应PEEP (对CVP的影响)(中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):711713。)对呼吸机治疗的反应PEEP (对顺应性的影响)(中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):711713。)对呼吸机治疗的反应PEEP (对Ppeak的影响)(中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):711713。)对呼吸机治疗的反应PEEP (对Pplat的影响)(中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):71171
8、3。)对呼吸机治疗的反应小潮气量n基础及临床研究已证实:小潮气量通气( 6ml/kg)与传统机械通气(12ml/kg)相比, 可降低ARDS的病死率。n小潮气量对ARDSp和ARDSexp疗效无显著 差异 。n小潮气量通气策略可广泛应用于ARDS患者。n小潮气量通气可明显降低血浆IL-6和IL8水平 ,从而减轻ARDS炎症反应。对呼吸机治疗的反应保护性通气n动物实验:动物:健康雄性犬;ARDSp:气管内吸入六烷磺基丁二酸钠盐(n6);ARDSexp:静脉注射油酸(n6)通气策略:Vt8ml/kg;PEEP10cmH2O;(中国危重病急救医学.2004,16(5):262266.)保护性通气对氧
9、合指数的影响(中国危重病急救医学.2004,16(5):262266.)对外周血TNF的影响(中国危重病急救医学.2004,16(5):262266.)对外周血IL1的影响(中国危重病急救医学.2004,16(5):262266.)对外周血IL6的影响(中国危重病急救医学.2004,16(5):262266.)对呼吸机治疗的反应俯卧位通气n研究显示,ARDSp和ARDSexp俯卧位通气治疗 效果有差异。nLim等观察到俯卧位通气30分钟,ARDSp和 ARDSexp氧合指数分别上升23和63。但2 小时后无差异。nGattinoni等对患者每天至少行6小时俯卧位通 气,结果提示ARDSexp氧
10、合改善明显优于 ARDSp。但病死率无差异。n俯卧位能促进ARDSexp血流动力学改善。对药物治疗反应n吸入NO :以往研究认为主要对ARDSp有效, 可能机制:ARDSp肺实变,肺内分流明显高于 ARDSexp。NO可扩张血管,减少肺内分流, 从而提高氧合。但Gerlach等认为两者无差异。n吸入前列腺素(PG)I2:Domenighetti等报道 ARDSexp肺实变较轻,吸入PGI2,可以较多进 入有效肺泡腔,可明显改善氧合,降低肺动脉 压,对ARDSp效果不佳。基础研究n研究对象:SD雄性大鼠,体重25020g ;n模型制作:ARDSpHCl气管内滴注,ARDSexp尾静脉注射LPS。
11、(中华结核和呼吸杂志。2006,29(2):125126。) 结果一:激素受体比较(中华结核和呼吸杂志。2006,29(2):125126。) 结果二:BALF蛋白含量比较(中华结核和呼吸杂志。2006,29(2):125126。) 结果三:病理评分比较(中华结核和呼吸杂志。2006,29(2):125126。) 结果四:BALF中TNF-比较(中华结核和呼吸杂志。2006,29(2):125126。) 结果五:BALF中IL-4比较(中华结核和呼吸杂志。2006,29(2):125126。) 结果六:BALF中IL-10比较(中华结核和呼吸杂志。2006,29(2):125126。) 谢谢!