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1、 诊治思路与技巧昏迷的临床诊断思维张在强作者单位: 100050北京市,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态,涉及意识水平 下降和意识内容改变两方面。影响意识最重要的结构是中部桥 脑以上的脑干网状激活系统,网状激活系统接受广泛的外部信 息刺激,传至丘脑非特异性核团,再弥散地投射至整个大脑皮 层,使大脑皮层神经元维持觉醒状态;其次是中枢整合机构(双侧大脑皮层) ,这是意识“内容”产生的部位。中部桥脑以 上的脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意 识障碍。 昏迷是危重急症,需尽快解决诊断和治疗问题,但由于昏 迷原因十分复杂,常常涉及多学科一系列疾病,
2、诊治医师合理 的临床诊断思维与恰当的处理方式至关重要。1 昏迷的界定及与其他临床综合征的鉴别诊断 昏迷需与癔症性昏睡、晕厥、精神疾病、痫性发作、发作 性睡病以及各种原因导致的休克相鉴别。为方便对昏迷的判断 以及预后的评估,目前许多医疗单位应用G lasgow昏迷量表(见表1) ,该量表最高分是15分,最低分是3分,分数越高意识状态越好。这种量表项目少,简单实用。 癔症性昏睡患者紧闭双目,呼之不应,查体不合作,手拨 眼睑遭遇抵抗,拨开时可见眼球居中或左右游动,瞳孔等大等 圆,光反射灵敏,深浅反射均正常,无局灶性神经系统体征。 病史中常有精神受刺激的诱因,可令患者嗅氨水棉球促其觉醒 进行鉴别。 晕
3、厥是因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。典型晕 厥的临床过程分3期,这有助于鉴别诊断,即发作前期(短暂 的自主神经症状,持续数秒至数十秒)、发作期(短暂意识丧 失而倒地,可伴有血压下降,脉搏缓慢,尿失禁等)、恢复期(意识转清,大汗淋漓、面色苍白、乏力等)。一些精神疾病如抑郁症和精神分裂症可出现木僵或缄默, 患者不言语,对外界刺激不作反应,但患者在强刺激时存在抵 抗或回避反应,脑干生理反射功能存在。木僵常伴有违拗症, 或有与兴奋躁动交替的病史。 痫性发作表现为发作性意识障碍,依发作类型不同具有多 种多样的临床表现。临床上根据发作过程、发作症状、持续时 间、瞳孔改变、既往病史以及发作期间脑电图改
4、变可以明确诊 断。 发作性睡病多见于青少年,以不可抑制的睡眠发作为特 点,患者在行走、言谈、进食等场合也反复发病,数分钟至数 小时后可自醒,发病时也可被唤醒。一些患者可出现睡眠瘫 痪、入睡前幻觉、猝倒症等综合征。脑电图一般无异常。 休克是内科急症,为全身微循环障碍,组织灌注广泛严重减少。表现为血压降低,收缩压低于6080mmHg ,四肢厥冷, 脉搏细速,意识障碍,尿量减少等。休克的病因主要包括低血 容量性、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。与昏迷重 要鉴别点在于询问和检查可能的休克原因,观察微循环障碍的 指征。2 判断昏迷的程度和分类 昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应,有无自发动 作
5、,各种生理反射是否存在,生命体征是否稳定进行鉴别。浅 昏迷患者意识丧失,压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情 或躲避反应。有较少的无意识自发动作,角膜反射、瞳孔对光 反射、咳嗽反射、吞咽反射存在,生命体征稳定。深昏迷对外 界任何刺激无反应,自发动作完全消失,角膜反射、瞳孔对光 反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失,病理征阳性或消失,生命 体征不稳定。需要与一些特殊类型的意识障碍相鉴别,包括去 皮层综合征,去大脑强直,无动性缄默症。 以下4个方面的检查有助于昏迷的分类和预后判断,包括 呼吸方式、瞳孔反应、眼球运动和运动反应。211 呼吸方式:不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸 节律异常,大脑广泛损
6、害为潮式呼吸;中脑被盖部损害为中枢 神经源性过度呼吸;桥脑上部被盖部损害为长吸气式呼吸;桥 脑尾端被盖部损害为丛集式呼吸;延髓损害为共济失调式呼 吸,这些表现有助于评价昏迷与病变部位的关系。212 瞳孔反应:瞳孔检查对昏迷的评价十分重要,双侧瞳孔 对光反射存在,双侧瞳孔大小对称常常提示昏迷的原因可能为 代谢性或者医源性;小脑出血或梗死患者的瞳孔可能双侧等 大,对光反射灵敏;下位桥脑或者丘脑以上部位病变可能不引 起瞳孔改变;延髓和颈部脊髓病变可能出现Horner征。 瞳孔对光反射消失,大小不等,一侧扩大提示颞叶沟回 疝。由于沟回下疝压迫第3对颅神经,其支配眼的副交感神经 纤维受损,出现眼征。 瞳
7、孔散大( 6)且固定于外下方提示动眼神经受压, 也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。瞳孔散大、固定 的最常见原因还是海马沟回疝。 桥脑病变破坏交感神经通路,出现“针尖样瞳孔”,其对 光反射可能存在,但仅在放大镜下才能看清。昏迷患者出现针 尖样瞳孔应该怀疑桥脑出血或梗死。另外有机磷、苯二氮卓艹类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现双侧瞳孔针尖样缩 小。213 眼球运动:眼球运动检查包括3个步骤:观察静止眼球 位置,评价自发性眼球运动,检查反射性眼球运动。 第1步观察静止眼球位置:眼球在水平方向向一侧凝视, 提示大脑半球视中枢受累,垂直性眼球分离提示脑干病损。 第2步评价自发性眼球运动:眼球浮动
8、,向一侧来回运动 通常见于代谢性脑病或者双侧脑干以上病变;眼球上下跳动表39中国全科医学2004年第7卷第2期现为双眼快速向下跳动,继而缓慢回到中间位置,眼球反射运 动障碍提示急性桥脑病变;逆向眼球上下跳动包括缓慢向下 相,继而快速向上相,反射性眼球运动保持,常常提示弥漫性 脑损害。 第3步检查反射性眼球运动是否存在:包括眼脑反射、睫 脊反射、眼前庭反射和紧张性颈反射。这些反射可用于判断脑 干有无损伤,并可估计预后。214 对疼痛刺激的运动反应:给予眼眶上缘、甲床重力压迫, 有助于判断脑损害的部位,评价昏迷深度。一侧大脑病变,患 者可能试图用手去接触刺激部位;去皮层状态在刺激后出现上 肢屈曲,
9、肩部外展,下肢伸直反应,提示病变在脑干以上,特 别是红核以上;去大脑状态在刺激后出现四肢伸直,提示中脑 尤其是红核水平病变。3 昏迷的病因 昏迷的原因可分为两大类:结构性或外科性损害和代谢性 或理化性因素。结构性或外科性损害通常由于颅内压升高或弥 漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤,或者是上位脑干 网状激活系统处病变或者该结构移位造成。在非结构性昏迷, 内源性或者外源性毒素侵及双侧大脑半球,造成大脑功能紊 乱,这些毒素包括感染毒素,药物过量,代谢异常如低钠血 症、高钠血症等。311 结构性昏迷:结构性或外科性昏迷的病因:(1)外伤: 硬膜下损伤、硬膜外损伤、弥漫性轴索损伤、脑震荡、穿通性
10、颅脑损伤。(2)颅内出血:蛛网膜下腔出血、脑出血、后颅窝(桥脑、小脑)出血、幕上结构(基底节、脑叶)出血。(3)缺血性卒中:颈内动脉或大脑中动脉主干梗死合并脑疝、脑干 梗死累及双侧中脑或上部桥脑、 “基底动脉尖”综合征累及双 侧丘脑和上位中脑。(4)弥漫性微血管病变:血栓性血小板减 少性紫癜、脑疟疾。(5)肿瘤:多形性胶质母细胞瘤伴脑疝、 多发性脑癌转移。(6)其他:渗透性脱髓鞘综合征(中央桥脑 髓鞘溶解症)。 结构性或外科性昏迷患者常常具有局灶性神经系统体征, 瞳孔散大,对光反射消失,或存在颅内压增高的证据。脑卒中 和颅脑外伤是两种最常见的原因。颅脑外伤包括硬膜下、硬膜 外和蛛网膜下腔出血以
11、及脑震荡。另外,蛛网膜下腔出血也常 见于动脉瘤破裂,可出现或不出现局灶性体征。 对于绝大多数颅脑外伤患者,有明确的颅脑外伤后出现意 识丧失。然而,有时外伤史不一定明确,患者可能没有意识障 碍或者仅有短暂的意识丧失,继而存在一段清醒期,然后再出 现意识丧失。这种情况往往提示存在逐渐扩大的颅内血肿,需 要紧急检查和治疗。对于任何头外伤后出现意识丧失者,均应 进行头部CT扫描以发现颅内出血的证据。 有些病例在头外伤后虽然影像学没有结构损害的证据,但 意识不能恢复。这种情况可能由于剪切力对颅脑的损伤,出现 继发的弥漫性轴索损伤,全脑轴索广泛损坏,特别是背侧桥脑 和胼胝体。然而,在得出弥漫性轴索损伤诊断
12、之前,应当进行 全面的检查排除其他原因。 脑卒中引起昏迷可能由于病变直接累及脑干网状激活系统(如桥脑卒中) ,或者继发脑水肿和脑疝导致脑干网状激活系统 移位。小脑出血由于压迫第四脑室引起急性梗阻性脑积水,或者直接压迫脑干可迅速导致昏迷。小脑扁桃体疝可迅速引起死亡。 幕上脑出血常见于基底神经节(壳核) ,多为长期血压控 制不良造成。出血造成占位效应和脑疝,引发昏迷。详细的病 史、发现的局灶性体征及适时的CT检查十分重要。 颈内动脉和大脑中动脉主干闭塞引起大面积脑梗死,常常 出现严重的脑水肿、脑疝。水肿通常在脑梗死后25天达到 高峰,患者病情常常开始较稳定,继而逐渐恶化。脑疝可影响 后循环血液供应
13、,出现后循环梗死症状和体征;也可引起中脑 移位,出现去大脑强直。尽管在瘤卒中出血或者肿瘤诱发痫性 发作时表现为昏迷,但原发性肿瘤或者转移癌很少以昏迷为其 首发症状。脑肿瘤常常是在病程晚期发生昏迷,而且病程中存 在头痛史、有局灶性神经功能障碍、25 %的病例有视乳头水 肿。对这类患者应该行头部CT或者MRI检查,胸部X线检查 也十分必要,可以发现肺部癌肿,而且其他部位肿瘤在转移至 脑前也常常首先累及肺部。312 理化因素或代谢性昏迷:病因:(1)药物过量:苯二氮卓艹类、巴比妥类、阿片类、三环类制剂; (2)感染性疾病:脑 脓肿,细菌性脑膜炎,脑炎(如单纯疱疹性脑炎,虫媒病毒感 染) ;(3)代谢
14、异常:低钠血症、高钠血症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、高血压脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病;(4)内分泌疾病:低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、粘液性水肿、甲状腺危象;(5)中毒反应:一氧化碳中 毒、酒精中毒、对乙酰氨基酚过量、乙烯乙二醇过量; (6)治 疗药物副作用: Reye综合征、精神安定剂恶性综合征、抗胆 碱制剂中枢综合征、5 -羟色胺综合征、异烟肼中毒;(7)营 养障碍:维生素B1缺乏(韦尼克脑病)、烟酸缺乏(糙皮病) ;(8)过低温或中暑。这类昏迷患者通常瞳孔反应灵敏,无局灶性神经系统体 征,无颅内压升高证据。但也有一些例外,如急性肝性脑病和 高氨血症患者常常存在颅内压升高
15、,后者可导致死亡。文献报 道特发性低钠血症患者出现颅内压升高并脑疝形成而死亡。高 渗状态的患者(非酮症性高血糖症)和低血糖症患者可表现局 灶性神经系统体征,尤其是局灶性痫性发作。表1 G lasgow昏迷量表反应功能状态得分 睁眼反应有目的的、自发性的4 口头命令3 疼痛刺激2 无反应1 口语反应定向正确、可对答5 定向不佳4 不恰当的词语3 含糊的发音2 无反应1 运动反应服从医嘱6 对疼痛刺激,局部感到痛5 逃避疼痛刺激4 刺激时呈屈曲反应(去皮层强直)3 刺激时呈伸展反应(去大脑强直)2 无反应1(收稿: 2003 - 09 - 11 修回: 2003 - 10 - 20)(本文编辑:王如美)49Chinese General Practice , January 2004 , Vol17 No12
