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2、进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。航蝼轹嘲导目录中文摘要1英文摘要3研究论文单侧椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析前言7日U 苦”“。7资料与方法7结果9附图1 1附表1 7讨论1 8结论2 3参考文献2 4综述腰椎间盘突出症的手术治疗2 7致谢4 1个人简历4 2中文摘要单侧椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析摘要目的：腰椎间盘突出症( p r o t r u s i o no ft h el u m b a ri n t e r v e r t e b r a ld i s c ) 是腰腿疼最常见的原因，是骨科的常见病和多发病。尽管其手术治疗存在各种方法，但
3、目前国内外常用的手术方法仍然是后路切除部分椎板开窗摘除突出的髓核，该手术方式近期疗效较肯定，而远期疗效尚存在争议。因此本研究通过随访来评价后路单侧椎板开窗髓核摘除术治疗不同突出程度、不同年龄段腰椎间盘突出症患者的临床疗效，探讨其手术的优缺点，为临床上治疗腰椎间盘突出症提供参考。方法：对2 0 0 6 年至2 0 0 8 年共5 4 侈f 行后路单侧椎板开窗髓核摘除术患者进行随访，其中男性2 3 例，女性3 1 例；手术时年龄为2 2 7 2 岁，平均为4 6 0 9岁；病程最短2 周，最长1 4 年，平均1 8 9 年；随访时间5 7 年，平均为5 8 3年。按照手术时年龄将患者分为4 0 岁
4、以下，4 0 - - - , 6 0 岁，6 0 岁以上3 组分别进行疗效评价；获得随访的5 4 例患者中有3 1 例收集到了术前的C ，r 扫描结果，根据C T i 贝I J 量椎间盘突出的严重程度将3 1 例患者分为I 、I I 、I I I 度共3组进行疗效评价。2 0 1 3 年对所有患者行末次随访，参照日本骨科学会( J O A )1 9 8 4 年制定的腰腿痛疗效标准( 2 9 分法) ，主要包括主观症状( 9 分) 、临床体征( 6 分) 、日常生活( 1 4 分) 和膀胱功能( - 6 0 ) 4 部分。对患者进行术前和末次随访评分。使用S P S S l 3 0 统计软件进行
5、分析，数据以均数标准差表示。采用配对t 检验和方差分析对术前和末次随访时的J O A 评分进行比较，评价其总体手术效果和各组闯疗效有无差异，以P O 0 5 ) ；融合率A 组8 5 9 6 ，B 组6 4 1 0 ( 尸 0 0 5 ) 。表明后路椎间植骨融合术与横突间植骨融合术均可以有效治疗腰椎滑脱，椎间植骨出血量明显高于横突间植骨，但椎间植骨融合术好转率和融合率综述均高于横突间植骨融合术。T L I F 是一种改良后的P L I F 技术，1 9 8 1 年B l u m e 等首次报道了经后方单侧入路行椎间融合术n7 1 。该手术具有独特的优点n 8 、1 9 1 ：( 1 ) 术中只
6、切除一侧的关节突关节，避免了对健侧的损伤，对后柱结构破坏减小；( 2 ) 选择从硬膜囊外侧进入椎间盘，有效地避免了神经根和马尾的损伤；( 3 ) 椎间盘清除率较高；( 4 ) 术中大号C a g e 的放置分担了脊柱前中柱的负荷，在纵向加压力的作用下植骨能够较快的融合；( 5 ) 保留了椎板、棘突和韧带复合结构，维持了脊柱正常生物力学性能，同时也为植骨融合提供了支持。K i m 等堙们认为T L I F 能恢复椎间隙的高度以及腰椎生理前凸角度，有效的维持了脊柱的稳定性。张N M , J 等乜应用T L I F 治疗2 7 例复发性腰椎间盘突出症，平均随访2 3 个月，根据J O A 评分，优2
7、 0 f f 0 ，良7 N ，平均改善率为8 8 5；根据N a k a i 评分标准，优1 8 f f 0 ，良6 例，优良率8 8 9 。张记恩等心2 1 采用切除椎间盘同时行椎间植骨融合治疗1 8 N 腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳患者，疗效优良率达9 4 0 ，融合组手术疗效优于单纯髓核摘除组。不是所有腰椎间盘突出症患者均行融合治疗，腰椎融合与否与患者临床症状的改善之间关系并不大。只是对那些腰椎间盘突出合并椎体滑脱或腰椎管狭窄症，椎间盘退行性变严重，椎问盘突出复发或腰椎多次手术的患者采用的一种治疗措施。但从生物力学角度讲，手术节段融合必然会导致脊柱相邻节段活动幅度的增加，使相邻椎间盘
8、发生继发性损害，而影响脊柱的稳定性。1 2 前路髓核摘除术1 9 5 0 年H a l t 首先报道了前路腰间盘摘除术，该手术对术者的局部解剖知识和操作技术要求较高心3 J 。经前路手术包括经腹膜和经腹膜外2 种，以后者多见。在临床中传统的后路手术治疗腰椎间盘突出症取得了较为满意的疗效，但损害了脊柱后部结构，术后容易引起神经根粘连、腰痛等并发症。而前路手术则避免了以上不足，术中不暴露椎管，可避免硬膜外及神经根周围血肿；不需触及神经根，晚期不会引起瘢痕粘连和神经根压迫等并发症；不切除椎板及关节突，维持了脊柱后部结构，减少术后腰椎滑脱及腰椎不稳的发生，术后腰痛较少。缺点是妇钊：不能在直视下判断腰椎
9、间盘的突出情况及椎管、神经根和神经根管的具体情况，对己脱入椎体后缘的椎综述间盘组织无法切除；有可能损伤腹膜、输尿管、腹后壁血管及交感神经丛。另外该手术需从腹腔入路，术后易引起胃肠道功能紊乱或肠粘连。该手术方式不能减压神经根管，故不适于椎管狭窄、神经根受压或粘连严重、黄韧带肥厚和椎间盘游离脱垂的患者。适合于治疗腰椎滑脱及腰椎椎体肿瘤等患者。王永安等心鲫采用外前入路腰椎间盘切除加椎间植骨融合术治疗3 8 例腰椎间盘突出症患者。选取左腹部斜形手术切口，沿腹膜外间隙，显露并切除病变腰椎间盘，椎体间以自体髂骨块植骨进行融合，术后患者卧床8 周，随诊1 - 1 1 年，平均5 3 6 年，手术疗效优良率为
10、9 4 7 3。黄强等旺6 1 对前路腰椎间盘摘除手术患者进行3 一1 6 个月的随访后，得出前路手术远期疗效很好的结论。刘学勇等乜“ 认为符合椎间盘切除手术指征特别是术后从事体力劳动的患者可优先考虑前路手术。2 微创手术2 1 髓核化学溶解术1 9 6 4 年S m i t h 首次报道了乜副应用木瓜凝乳蛋白酶注入病变椎间盘内溶解髓核组织来治疗椎间盘突出症。腰椎间盘发生退行性改变，其中水分的含量明显下降，而胶原的含量明显升高，髓核化学溶解术就是利用蛋白酶的水解作用，溶解髓核组织中的胶原蛋白成分，释放水分，使髓核萎缩，而解除神经根的压迫症状。早期应用的木瓜凝乳蛋白酶因其严重并发症而逐步被胶原蛋
11、白酶所取代。G u h aA R 乜卯对1 1 2 例腰椎间盘突出症患者行胶原酶治疗，术后随访5 年以上，有效率为8 3 。刘国辉等口应用注射胶原酶治疗2 0 0 侈t 腰椎间盘突出症，疗效满意，近期随访优良率达8 6 7 。谢光贵采用胶原酶治疗1 0 0 0 例椎间盘突出症患者，其有效率达8 8 。采用胶原酶髓核化学溶解术治疗腰椎间盘突出症，其近期疗效己为临床实践所证实，然而其远期疗效仍有待进一步考证。2 2 经皮椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术经皮椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术( P E L D ) 是近年发展起来的一种经椎间孔入路的脊柱外科微创手术方式。1 9 9 2 年由美国M a t h e
12、w s 、K a m b i n 旧到和瑞士L e u 研发了侧后方经椎间孔入路脊柱内窥镜手术器械。1 9 9 9 年美国的A n t h o n yY e u n g 研制出Y E S S ( Y e u n ge n d o s c o p ys p i n es y s t e m ) 技术引，是经椎间孔将工作套管和椎间孔镜置入椎间隙内摘除病变髓核。2 0 0 2 年Y e u n g 脚3 报道了该手术治疗3 0 7 例腰椎间盘突出症患者，术后随访1 年以上，综述其优良率为8 9 3 。2 0 0 2 年德国的T h o m a sH o o g l a n d 教授在Y E S S
13、技术基础上提出了T E S S ( T h o m a sH o o g l a n dE n d o s c o p yS p i n eS y s t e m s ) 技术5 | ，与Y E S S 技术相比，具有可探查硬膜外、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根等优点。赵学军等b 明应用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗5 0例腰椎间盘突出症患者，采用N R S 矛N M a c n a b 标准评估疗效，术后3 个月与6个月随访疗效优良率分别为8 4 0 和8 7 5 。赵伟等b 7 1 通过比较2 4 5 1 受 接受T E S S 手术与2 1 6 1 歹t 接受后路内窥镜下椎间盘
14、摘除术患者术前和术后V A S 评分、手术时间、手术切口长度和术中出血量，手术切口长度及术中出血量相比具有显著性差异，T E S S 技术具有切口更小和术中出血更少的优点，更符合脊柱外科微创手术的理念。2 3 经皮穿刺椎间盘髓核摘除术H i j i k a k a 等于1 9 7 5 年踟首次对经皮椎间盘摘除术( p e r c u t a n e o u sl u m b a rd i s k e c t o m y ，P L D ) 进行了报道。P L D 是介于保守治疗与手术治疗的一种新治疗方法，从后外侧穿刺进入，摘除部分突出髓核组织来降低椎间盘内的压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受
15、器的刺激作用。杨清杰等啪1 研究报道，该手术并发症较少，有效率为8 4 。李玉江等H 研究报道P L D 治疗腰椎间盘突出症的有效率为8 0 一9 5 。该方法的优点是切口小至3 - 5 E r a 、不影响脊柱稳定性、术后并发症少、术后恢复快，其缺点是彻底减压较困难。不适合于髓核脱入椎管内、腰椎滑脱、椎管狭窄和马尾神经综合症等患者。适合于单纯性或急性腰椎间盘突出症，主要临床症状为腰痛的腰4 5 椎间盘突出以及少数腰5 骶1 椎间盘膨出或突出的患者。2 4 显微内窥镜下腰椎间盘摘除术1 9 9 7 年S m i t h 和F o l y n ”报道了后路显微内窥镜下腰椎间盘摘除术( m i c r o e n d o s c o p i cd i s e c t o m y ，M E D ) 。M E D 是将内镜技术与传统的开放椎间盘摘除技术相结
