慢性萎缩性胃炎的辨证用药体会

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1、 第 1 页 共 2 页 中国医药报/2007 年/3 月/27 日/第 B08 版 论坛综合 慢性萎缩性胃炎的辨证用药体会慢性萎缩性胃炎的辨证用药体会 李军祥 2006 年，北京市中医管理局评选出了 15 名“北京首届群众喜爱的中青年名中医” 。这些中青 年名中医在临床医疗工作中取得突出业绩，具有较高的中医药学术造诣。为了使更多人了解到他 们在中医药理论和临床方面的研究成果，从本期起，本周刊选取刊登其中部分人员的一些学术经 验，并希望借此能有更多的“名中医”通过本报向读者介绍研究成果、独到见解。 编者按 慢性萎缩性胃炎(以下简称CAG)是消化系统疾病中常见病和难治病之一。 临床上以胃脘胀满、

2、 疼痛、嘈杂纳少，大便或干或稀为主要表现。病理特点为胃腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜肌层增厚 及伴有肠上皮化生、不典型增生。目前国内外对本病尚无好的治疗办法，而中医药治疗本病有着 明显的优势，并且取得很好的疗效。 从痞满辨治 胃脘痞满是本病的主症之一，其病因不同，有虚实之分。 景岳全书曰： “有邪有滞而痞者， 实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。 ”此虽曰虚痞，实乃本虚标实，而非无邪无滞。其发病过程 可概括为“因滞致虚，因虚夹邪” 。因此导滞法需贯穿于治疗始终。如脘痞饱胀，食后嗳腐，气 滞、食滞明显者，予大腹子皮、枳实(或枳壳)、莱菔子、焦三仙行气消食，忌用苦寒攻下之品。 时常胃脘痞满，食后加剧，选用百

3、合、乌药、香椽皮、绿薯梅等性味平和之理气药，忌用香燥疏 散破气之品，以免伤及正气。症见脘痞、胸闷、纳呆、身重、苔白腻等，证属挟湿，治当健脾化 湿，少佐芳化，常用苍术、白术、扁豆、薏苡仁、茯苓、藿香、佩兰、厚朴花等，忌用辛开苦降 治实痞之法。症见胃脘痞满，灼热，口苦吞酸，大便干结，舌质红，苔黄，证属挟热，治以甘凉 养胃，少佐辛苦泄热，药用少许黄连、吴萸、蒲公英，忌用苦寒直折胃热之法。症见久病脘痞， 或有隐隐刺痛，舌暗或有瘀点瘀斑，证属挟瘀，治当活血通络，选用当归、丹参、三七粉、地龙， 忌用活血逐瘀攻逐，以免克伐中气。 从疼痛论治 “通者，不痛也；痛者，不通也” 。治疗应止痛为先，宜选生浦黄、炒五

4、灵脂、醋元胡理气 活血，化瘀止痛。症见胃脘隐痛，口干欲饮，大便干结，舌红少苔者，为胃阴不足，治当益胃养 阴，药用北沙参、麦冬、乌梅、石斛等。症见脘痛连胁，攻窜不定，疼痛与情志关系密切者为肝 逆犯胃，治当疏肝和胃，药用苏梗、香附、陈皮、清半夏等。症见胃痛缠绵，喜食喜按，嗳气呃 逆者为脾胃虚弱，治当健脾益气，和胃降逆，药用党参、茯苓、白术、清半夏等，如进一步发展 出现胃痛缠绵，喜温喜按，泛吐清水，手足欠温，大便稀溏者为脾胃虚寒，治当温中健脾，药用 良姜、香附、桂枝、白芍。症见胃脘刺痛，痛有定处，夜晚加甚，得食加重者为瘀血阻滞，治当 活血止痛，药用乳香、没药、丹参、田三七等。 从嘈杂辨治 嘈杂是脘中

5、饥嘈，或作或止。其证有寒热之分，上海黄文东教授曾指出： “胃中虚寒，嘈而 喜热，恶寒，苔白者，宜用温中和胃；胃中有热，嘈而口干，舌红苔黄，宜用清热和胃，肝火犯 胃者，嘈而烦躁泛酸，宜用清肝泻火” 。笔者根据上述观点，温中和胃剂选用黄芪建中汤之类； 清热养胃剂选用温胆汤之类，清肝泻火剂选用左金丸之类，用之临床，常能应效。 从食欲辨治 食欲不振是本病的最常见症状之一，宜选用焦三仙、炒鸡内金、莱菔子等消食和胃。脾胃气第 2 页 共 2 页 虚者，食欲不振，疼痛每于空腹时加重，而食后又易发胀。胃阴不足者，知饥不思食，喜进流汁 软食，食粗糙食物则痛作。而腹满畏食者，多属肝气犯胃或瘀血阻滞。应根据上述辨证

6、，处方用 药。 从胃酸辨治 CAG 患者胃液分析常提示胃酸减少，但治疗仍需根据病人不同情况，进行辨证用药，方能奏 效。如低酸而见胃阴不足者，除用乌梅酸甘化阴养酸外，宜选用生地、沙参、麦冬、石斛甘寒生 津引致胃酸产生。食积酸少或脾胃气虚食滞酸少者，首选山楂补酸兼消食，另加用鸡内金、麦芽 等药，促进胃肠运动增强，提高胃液及胃酸分泌。低酸而见痰湿之病人，可用木瓜补酸，兼和胃 化湿，另加藿香、佩兰、厚朴花、菖蒲等芳香化湿之品，促进消化和胃酸分泌。寒证病人而见酸 少者，则可用良姜、肉桂等辛温之品，刺激胃粘膜分泌胃酸。CAG 合并有浅表性胃炎，疣状胃炎， 糜烂出血性胃炎，或胃、十二指肠球部溃疡时，胃液检查

7、常提示胃酸增加，临床表现泛酸、吞酸、 嘈杂、胃灼热等症状，应选用乌贼骨、煅瓦楞子、煅牡蛎等制酸药。如泛酸、吞酸明显，配合旋 覆花、代赭石、清半夏降逆和胃之品，嘈杂明显，配合消导或柔润药如枳壳、砂仁，胃灼热明显 加用白芨、山药等保护胃粘膜。 从胃粘膜相辨治 随着纤维胃镜的广泛应用，中医临床工作者常将胃镜作为望诊的延伸，通过观察胃粘膜相， 进行辨证和辨病，宏观辨证和微观辨证相结合，以求提高临床疗效。胃粘膜相见粘膜红白相间， 以白为主，丝状血管可见，但相当部分胃粘膜红白相间，以红为主，或有发赤斑，胃镜提示慢性 胃炎(浅表+萎缩)，证属脾胃虚寒，予黄芪建中汤加味。胃粘膜相见粘膜萎缩呈弥漫性或局限性，

8、粘膜变薄，粘膜下血管网清晰可见，分泌物减少，蠕动减慢，胃镜提示慢性萎缩性胃炎，证属胃 阴不足，予一贯煎加乌梅、木瓜、山楂等。胃粘膜相见粘膜红白相间，以白为主，小弯侧多见， 其余部分粘膜充血水肿，分泌物量多，散在均匀糜烂出血点，胃镜提示慢性胃炎(浅表+糜烂+萎 缩)，证属脾胃湿热，予半夏泻心汤加减。胃粘膜相见粘膜红白相间，以白为主，小弯侧多见，其 余部分胃粘膜红白相间，以红为主，粘膜水肿或见粘膜散在糜烂、出血点，并见胆汁反流，胆汁 瘀积，胃镜提示慢性胃炎(浅表+萎缩)，胆汁反流，证属胆热犯胃，予柴芩温胆汤加减。胃粘膜相 见粘膜红白相间，树枝样血管透见，色暗红，粘膜呈颗粒样或结节样增生，胃镜提示慢性萎缩性 胃炎，病理活检常示肠化生和不典型增生，证属胃络瘀阻，予失笑散合丹参饮加三棱、莪术、路 路通、穿山甲等。 从病理及幽门螺旋杆菌辨治 本病病理活检报告伴见肠上皮化生及不典型增生，属胃癌前期病变，治疗时针对病理，结合 舌苔是否黄腻，进行选择用药。如舌苔黄腻则选用黄连、黄芩、大黄一类具有燥湿作用的清热解 毒药，否则可选用白花蛇舌草、半支莲、半边莲、蒲公英等清热解毒药。西医学认为幽门螺旋杆 菌(HP)与慢性胃炎关系密切，临床上，HP 阳性患者可选用大黄、黄连、丹参、田三七、桂枝等 对 HP 高度敏感的药物，以便提高临床疗效。