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1、J o u ma l o f I n t e r n a t i o n a l Ne u r o l o g y a n d Ne u r o s u r e r v 20 1 0 3 7( 2 解读 神经外科低钠血症的临床诊疗指南 范存刚 综述 张庆俊审校 北京大学人 民医院神经外科， 北京1 0 0 0 4 4 摘 要 ： 低钠 血症 是临 床常见 的 电解质 紊乱 ， 在 神经外 科 中尤 以脑性 盐 耗和 抗利 尿 激素 不适 当分 泌综 合 征 常见 ， 但 二 者 在病 因、 I临床 表现 和治疗 上均 有本 质 区别 。如 对低钠 血症 认 识不 足或 治疗 不 当 可引 起
2、多种 并 发症 。2 0 0 9年 美 国弗 洛 里 达大学的多学科工作组制定的 神经外科低钠血症的l临床诊疗指南 对神经外科低钠血症的分类诊断 、 病 因分析及治疗 方案 均进 行了详 细论 述 ， 现解读 如下 ， 以作为 神经 外科低 钠血症 诊疗 时 的参考 。 关键 词 ： 低钠 血症 ； 循证 医学 ； 脑性 盐耗 ； 抗 利尿 激素不 适 当分泌综 合 征 低 钠 血 症 是 临床 中最 常 见 的 电解 质 紊 乱 ， 在 神 经外 科 常见疾 病 如垂 体 瘤 、 蛛 网膜 下 腔 出血 和严 重颅 脑 外 伤 等 中 的 发 生 率 甚 至 高 达 5 0 。低 钠 血 症
3、 常 可 引起 脑 水 肿 、 精 神 异 常 、 癫 痫 、 血 管 痉 挛等 并发 症 ， 甚 至 导 致 患 者 死 亡 。同 时 ， 低 钠 血 症 的治疗 不 当也 可 引起 一 系列 并发 症 ， 如低 钠血 症 纠正 过快 或过 慢 可 引 起 脑 水 肿 、 癫 痫 、 渗 透 压 性 脱 髓 鞘 综合 征 ( o s m o t i c d e m y e l i n a t i n g s y n d r o m e ，O D S ) 甚 或患 者死 亡 。为 此 ， 2 0 0 9年美 国弗洛 里达 大 学 的多 学科 工作 组 在 回顾 大 量 文 献 的 基 础上 总
4、 结 出 以循 证 医学 为 基础 的诊 疗 方 案 ， 并 制定 了抗 利 尿 激 素 不 适 当分 泌 综 合 征 ( s y n d r o m e o f i n a p p r o p r i a t e a n t i d i u r e t i c h o r m o n e，S I A D H)和 脑 性 盐 耗 (c e r e b r a l s a l t w a s t i n g ，C S W) 的诊疗 标 准 ， 对 神经 外 科患 者 低钠 血症 的诊疗 具 有重 要参 考 价值 。 1 资 料 的收集 及 证 据的 分 类 由美 国福 罗里 达 大学 的神 经
5、外 科 医 护 人 员 、 肾 病 科 医生 、 重 症 医 学 科 医 生 、 内分 泌 科 医 生 、 药 剂 师及 护 理 人 员 组 成 多 学 科 工 作 组 ， 对 1 9 5 0年 到 2 0 0 8年 间 于 P u b M e d和 C o c h r a n e数 据 库 中 发 表 的 有 关 神经 外 科 低 钠 血 症 、 S I A D H 和 C S W 的 文 献 进 行 系统 回顾 和 评 价 ， 并 参 照 Wa h e r s等 制 定 的 标 准 对 证据 进 行分 类 。 2 神经外科低钠血症诊 断标准和治疗时机 一般 而 言 ， 血 清钠 浓 度 低
6、 于 1 3 5 m m o l L称 为 低钠血症 ， 但何种程度的低钠血症才具有临床意义 尚无 明确定 义 。然 而 ， 有 大 量 研 究 指 出 ， 血 清钠 低 于 1 3 0 m m o l L时 患 者 的 死 亡 率 明 显 增 加 。 为 此 ， 该指 南 提 出 血 清钠 浓 度 低 于 1 3 1 m m o l L时应 引起高 度 重视 并 积极 处理 ( I I 类证 据 ) 。 3 神 经 外科 低钠 血 症的 评估 方 法 传 统上 将低 钠 血症 按 体液 状 态 分 为 低 渗 、 等 渗 和 高渗 性低 钠血 症 。临床 工作 中 ， 常 因未对 血浆 渗
7、透压 、 尿 钠浓 度 和尿 渗透 压进 行 检测 而 出现 对低 钠 血症 的 估价 不足 。在 回顾文 献的基 础 上 ， 该 指南 提 出低 钠 血症 的评 估 应包 括物 理 检查 、 实 验室 检查 和 必要 时 的有 创监 测 ( I I I 类 证 据 ) ， 但 激 素 水 平 如 抗 利尿 激素 和利钠 肽 的检 测意 义 不大 ( I I I 类 证 据 ) 。 当血清钠值低于 1 3 l m m o l L时 ， 应尽快评估血 清 和尿 渗 透压 、 尿 电解 质 、 尿 酸 以 及 细 胞 外 液 ( e x - t r a c e l l u l a r fl u i
8、 d ， E C F) 容量 状态 。对于 等 渗或 高渗 性 低 钠血 症 ( 血 清 渗 透 压 2 8 5 m O s k g ) 首 先 要 排 除 实 验室 误 差或 高 血糖 、 高甘 油 三酯 血症 引起 的假性 低 钠 血 症 。 低 渗 性 低 钠 血 症 ( 血 清 渗 透 压 2 0 0 m O s k g ， 但 是 肾 外 损 失 者 尿 钠 2 5 m m o l L 。 等 容性 低 钠 血 症 常 与激 素紊 乱 有 关 ， 应 检 测 皮 质 醇 、 甲状 腺 刺 激素( t h y r o i d s t i m u l a t i n g h o rmo
9、n e ，T S H) 和游 离甲状 腺 素 ( f r e e t h y r o x i n e ，F T 4) 水 平 ， 以 便 区 分 S I A D H ( 尿 渗透 压 1 0 0 m O s k g 、 尿 钠 2 5 m O s k g ) 、 甲 状 腺疾 病 ( T S H 高 、 F T 4低 )、 。肾上 腺 皮 质 功 能 不 足 ( 皮质 醇 低 ) 和 烦 渴 ( 尿 渗 透 压 4 8小 时 ) 、 合 并 低 钾 血 症 以 及营养 状 态不 良( 酒 精 中毒 、 肝 硬化 或烧 伤 ) 等 因素 有关 。一 般而 言 ， 慢性 低 钠 血 症 的血 清
10、钠 纠 正速 度 不宜超 过 1 2 m m o l L d ， 以免 出现 O D S 。快 速 纠 正低 钠 即每 小 时提 升 血钠 1 m m o l L h者 仅 限 于 症 状严 重 ( 如 癫 痫 、 昏迷 ) 和 或 急 性 低 钠 血 症 ( 持 续 时 间 4 8小 时 ) 者 。 5 2 S I ADH S I A D H 的基础 治 疗 为 限 制 液 体 入 量 ， 症 状 严 重 者 可予 以 高 渗 盐 水 。此 外 ， 还 可 应 用 利 尿 剂 、 尿 素 和新 型抗 利尿 激 素受 体 阻 断 剂 。一般 而 言 ， 应 以症 状严 重 程 度 指 导 S
11、I A D H 的 治 疗 ： 对 严 重 症 状 者 或 S A H合并 S I A D H 者 应 在 限 制 液 体 量 的基 础 上 以高 渗盐 水 治疗 。急性 低 钠血 症 和 或 症 状 严 重 者应 在 6小 时 内将 血钠 纠 正 6 m m o l L或直 到症 状缓 解 ， 此 后 的 1 8小 时 内增 加 的 幅 度 不宜 超 过 2 m m o l L ， 即 总 的血钠 纠正 量在 2 4小 时不 宜超 过 8 m m o l L 。具 体补钠 量 应 以公 式计 算 的缺钠 量为 依据 。 随着症 状 改善 ， 在 患 者 的血 钠 达 到 1 3 1 m m
12、o l L后 可 转 入 轻一级 别低 钠血 症 的治 疗 流程 ， 详见 S I A D H 的治 疗 路 径 图 ( 图 1 ) 。 图 1 S I AD H 的治 疗路 径 图 ( H HH，h y p e r v o l e m i a，h y p e r t e n s i o n，h e m o d i l u t i o n；高 容 量 、 高 血 压和 血 液稀 释 ) 。 5 3 CS W C S W 标 准治疗 为 扩容 。人 工合成 的肾上腺 皮质 类 固醇氢 化 可 的松 可 作 用 于 肾脏 远 曲 小 管 以 增 强 钠 重 吸收 ， 也 有 助 于 减 少 S A
13、 H 后 钠 负 平 衡 的 发 生 率 。C S W 症 状 严 重 的患 者 应 进 入 重症 监 护病 房 并 1 5 9 J 0 t i ma l o f I n t e r n a t i o n a l N e u r o l o g y a n d Ne u r o s u r g e r v 20 1 0 3 7(2 予 以高 渗盐 水 和 氢 化 可 的 松 治疗 。急 性 低 钠 血 症 和 或症 状严 重 的患者需 要在 6小 时 内纠 正 6 m m o l L或 直到 严重 的症 状 得 到改 善 ， 如果 在 6小 时 内血 钠 纠正达 6 m m o l L则此
14、后 的 1 8小 时 内血钠增 加 幅 度不 宜超 过 2 re to o l L， 即 2 4小 时 内血钠 提高 幅度不 宜超 过 8 m m o l L 。具 体 补钠 量 应 以公 式 计 算 的缺 钠量 为依据 。随着 症 状 改善 ， 血 钠 达 到 1 3 1 r n m o l L 后可转 入轻 一级 别低 钠 血症 的治 疗流 程 ， 但 蛛 网膜 下腔 出 血 ( s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e ，S A H) 患 者 即 使 血清钠 在 1 3 11 3 5 m m o l L也 应进 行 治 疗 ， 详 见 C S
15、 W 的治疗 路径 图 ( 图 2 ) 。 严重的 犬 ： 一梅 僦 一癫 瘸 S A H， H H H 一转 至 l CU Q2 h r N 一出入量 一补 充容量 一每 口体重 一C VP 6 8 3 N a C I 氢化 的松 7 d l 疼 痛 I I 一中等监护 04 h r N a 一出入量 一补充容量 一每E t 体重 一C VP、 6 8 3 N a C J 氢化可的松X7 l N 直 到 严 重 症 状 缓 J 。川 一 解 ，然后 重 新 计算 l I A 几 征 m 性 3 aCI需 要 量 I L 一 或进入中等症状或 l 无症状流程 l 补充容量 一QdN a -Na CI 1 O O mE q 1 3 o 一氢化可的松7 d 如果无 反应则静 脉输注等 渗盐水 图 2 C S W 的 治疗 路 径 图 6 结 论 低钠血 症是 神 经外 科 患 者 的常 见 并 发症 ， 诊 断 和治疗 较为棘 手 ， 其 关键 在 于 对 患者 进 行 系统 的评 估 以明确 低钠 血 症 的原 因 。一 旦 发 现 患 者 血 钠 低 于 1 3 1 m m o l L， 即应 根 据 血 清 和 尿 渗透 压 、 尿 电 解 质 、 尿 酸和细 胞外 液 容量 状 态对 低 钠 血症 进 行 分 类 ， 并 结合 T S H、
