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1、传播新指南 解读新规范妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治策略指南目录1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值2.临床甲状腺功能减退症3.亚临床甲状腺功能减退症4.单纯低甲状腺素血症5.甲状腺自身抗体阳性6.产后甲状腺炎7.妊娠期甲状腺毒症8.碘缺乏9.甲状腺结节和甲状腺癌10.先天性甲状腺功能减退症11.妊娠期甲状腺疾病筛查主 要 内 容p妊娠期母体甲状腺激素的变化p妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特 异性参考范围解读p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗 体阳性筛查与诊治p妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治妊娠期母体甲状腺激素的变化p血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加p
2、血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加p胎盘型、型脱碘酶活性增加p肾脏对碘清除率增加妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）pTBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩p一般较基础值增加2-3倍pTBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2)p水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/Lp其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%p一般hCG每增高10,0
3、00IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3)TSH（促甲状腺激素）p水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/Lp20%孕妇可降至0.1mIU/L以下pTSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）p孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体p因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在 妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度， 降低幅度为50%左右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢
4、复到妊娠前水平FT4（游离甲状腺素）p孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040 妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50与未妊娠时相比较 改变的百分率(%)10203040
5、妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSH Tg 341: 549-555妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症1230.581.8(1.1-2.9) 3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相对风险)(95%CI)Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚
6、临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险母体不良结局早产（40kg/m2 ） 其他自身免疫病：包括白癜风、 肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎 缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬 化症、系统性红斑狼疮、干燥综 合征等服用胺碘酮服用锂治疗碘放射造影剂暴露的妇女30岁以上妇女国内研究：应用高危人群筛查策略 超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊81.6%18.4%80.4%19.6%p纳入2899例孕妇的多中心研究Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268. .应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊应用高危人群筛查策略， 80.4%甲亢妇女漏诊妊娠
7、期甲状腺疾病的高危人群筛查推荐11-1p筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊推荐级别：A推荐11-2p成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查推荐级别：B怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一1甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一2妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代 神经智力发育存在负面影响3治疗手段（L-T4）经济、有效、安全4指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛
8、查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：B建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义本医院或者本地区的妊娠期参考值p国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参 考值显著高于2.5mIU/Lp同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异pTSH值还受到碘摄入量的影响妊娠期参考值分为以下两类：p本医院或者本地区的妊娠期参考值p指南推荐的参考值指南推荐: 建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级别：A中国指南推荐的参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚
9、期方法TSH (mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche 212.9
10、1-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269小 结p甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一p妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响p指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺功能指标主
11、 要 内 容p妊娠期母体甲状腺激素的变化p妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特 异性参考范围解读p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗 体阳性筛查与诊治p妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗推荐级别：A妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚
12、临床甲减的诊断标准是：p血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）推荐级别：A亚临床甲减增加 不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：I妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，
13、推荐给予L-T4治疗。推荐级别：B妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。 一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量2.0-2.4g/kg体重/d妊娠临床甲减1.6-1.8g/kg体重/d非妊娠临床甲减妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：50-100g/dp根据患者的耐受程度增加剂量，尽
14、快达标p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常p合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？p临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常p具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减
15、相同推荐3-4p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同pL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减p可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：B临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致p产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少推荐2-9p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：BTPOAb阳性的诊断标准推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：pTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限p单纯甲状腺自身
16、抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：A甲状腺自身抗体阳性 是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐5-3p甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险p但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：CTSH升高超过了妊娠特异的参考值范围 应该给予L-T4治疗推荐5-2p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要 定期监测血清TSHp妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊 娠26-32周应至少检测一次p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围， 应该给予L-T4治疗推荐级别：B小 结p临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗p单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，需要定期监测血清TSH。主 要 内 容p妊娠期母体甲状腺激素的变化p妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特 异性参考范围解读p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗 体阳性筛查与诊治p妊娠期甲状腺毒症筛查与诊
