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1、老年人健康管理 服务规范湖北省疾控中心 李俊琳主要内容老年人健康管理服务内容老年人健康管理的考核要点老年人健康管理实施存在的一些问题老年人健康管理服务内容服务对象辖区内65岁及以上常住居民:居住半年以上的户籍及非 户籍居民65岁以上老年人比例2000年人口普查：全国-7.09%；湖北省-6.31%2010年人口普查：全国-8.87%；湖北省-9.09%服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导一、生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生
2、活自理能力等情况。另：老年人认知功能、老年人情感状态可不做要求老年人健 康状态自 我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不 满意老年人生 活自理能 力自我评 估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分） 3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）以上两项为2011版规范新增内容。老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项 ，详见老年人生活自理能力评估表 （见规范54页）21老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48 分者为轻度依
3、赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 （见规范54页）二、体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视 力、听力和运动功能等进行粗测判断。不要忽视体格检查的重要性视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值 ，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫 正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名 ”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之 外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触 枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行 走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能 。三、
4、辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板 _109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_ 尿潜血_ 其他_ 空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
5、 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L2011版规范老年人健康管理的免费体检项目健康体检的组织-前期准备方式选择乡镇/社区团队携带体检设备下村集中做体检，所 有的体检项目现场完成。乡镇/社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设 备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测。通知老年人到乡镇/社区参加体检：城区；平原县时间选择：如果是集中体检，建议选择在5-6月或9-10月，气温 适中。健康体检的组织-前期准备组织动员 召开动员会 召开参与体检的工作人员会议，邀请街道/村负责 人参加，明确各自职责，保障体检工作的正常进 行。 宣传发动 网络宣传：卫生局及社区卫生服务
6、中心网站 媒体宣传：报纸、电台等 社区宣传：社区宣传栏、村板报、门诊等 宣传短片：基层医疗机构健教室滚动播放健康体检的组织-前期准备其他准备 老年人基本信息登记造册 试剂、采血管等的采购：预计体检量 校正医疗体检设备 制定工作流程 组织人员培训 人员预约 场地选择健康体检的组织体检实施方式： 一站式体检：集中体检，所有的项目在体检 点一次性完成两段式体检流程 通过流转单或体检卡，部分检测项目到医院 或社区卫生服务中心检查登记审核身高体重 血压脉搏五官科内外科心电图收表处采血留尿处18健康体检的组织体检实施登记审核处登记审核处1、核实体检者信息 2、做好编码（体检登记花名册记 录血+尿标本编码；
7、体检表上标明 血尿标本编码） 3、介绍体检大概流程19健康体检的组织体检实施采血留尿处采血留尿处1、体检化验要求早上7:30-8:30采空 腹血，最迟不宜超过9:30。太晚会因为 体内生理性内分泌激素的影响，使血糖 值失真(虽仍为空腹)。所以受检者应该 尽早采血，不要轻易误时。 2、做好编码 3、注意血样样本保存要求及时限 20收表处收表处1、核对体检表，看是否有漏项， 完善后回收 2、告知取报告时间及下次体检时 间 3、健康指导咨询，发放礼品等。21健康体检的组织体检实施检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告 单反馈体检结果给居民，并进行指导。 做好发放及指导记录工作整理体检表，录入电子档案并
8、分析相关结 果。 体检的结果 体检操作经验及改进的地方。健康体检的组织总结评估四、健康指导告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病 等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复 查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏 松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救 等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。健康生活方式指导饮食指导：三高（即血压高、血糖高、血脂高）是 影响老年人健康的最主要因素。应积极提倡 以预防为主的饮食。一般以少油少盐少糖的 清淡饮食为宜，限制动物脂肪，适量的鱼、 虾等蛋白质，充足的蔬菜水果，达到
9、营养均 衡。禁忌烟酒。 运动指导：老年人完全不运动不行，运动过度也不 行。要根据自身的情况，调整运动量 以每天 活动后精神饱满，情绪稳定，无疲倦感为宜 。一般开始每周可12次;每次时间1520分 钟。逐渐增加至每日12次;时间可达30分钟 以上。可以根据自己的喜好选择散步、做操 、打太极拳、慢跑、爬楼梯等运动。 疫苗接种流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年 人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的 重要原因。国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫 苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及 23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下
10、高危因素的 老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢 性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免 疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤 专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾 切除术后患者、居住在敬老院者。骨质疏松预防适度的体育锻炼合理的营养：注意富钙食品的摄入，如牛奶、鸡蛋既能提 供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷。其他还有绿 色蔬菜、豆类及豆制品、鱼虾、海产植物、贝类 等。各种维生素的摄入对防治骨质疏松也很重要 。 良好的生活习惯：吸烟能增加血液酸度使骨质溶解；饮酒过多 、过频可导致溶骨的内分泌激素增加，使钙质从 尿中丢失，都属禁忌之例。 防跌倒措施跌倒是我国65岁以上老年
11、人伤害死亡的首位 原因 卫生部老年人跌倒干预技术指南5E 策略工程策略评估策略教育预 防策略环境改 善策略强化执 法策略家庭干 预措施社区干 预措施个人干 预措施服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫 生院和社区卫生服务中心应当具备服务内 容所需的基本设备和条件。如：相关检验设备（血细胞分析仪、生化分 析仪、心电图等）（二）加强与村（居）委会、派出所等相 关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息 变化。加强宣传，告知服务内容，使更多 的老年人愿意接受服务。服务要求（三）每次健康检查后及时将相关信息记 入健康档案。具体内容详见城乡居民健 康档案管理服务规范健康体检表。对于 已纳入相应慢病健康管
12、理的老年人，本次 健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供 养生保健、疾病防治等健康指导老年人健康管理考核内容主要考核指标65岁及以上老年人体检率=年度辖区内接 受健康体检并有完整体检记录的65岁及以 上老年人数/年度辖区内65岁及以上常住 居民数100 老年人健康管理率接受健康管理人数/年 内辖区内65岁及以上常住居民数100 受检单位提供资料辖区内常住老年人名单（分村、组/居委会 、居民小组）本年度参加年检的老年人名单和统计表建议：开展年检时，参加了健康体检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始资料存档。主要考核指标健康体检表完整率=填写完整的健康体检 表数
13、/抽样的健康体检表数100 老年人服务满意率=表示满意的人数/调查 人数100 注：上门或电话随访10位已接受过服务的65岁 及以上老年人。项目实施中存在的问题政策宣传不到位：反映在电话随访时居民没听说过基本公共卫生服务，或者只知道给自己做了体检 ，不清楚给自己建了健康档案。资料不完整包括辖区老年人口的基础资料，已完成体检的老年人汇总表健康体检不到位：由于宣传不到位，有些老年人未参加体 检；档案中健康体检表填写不完整、不规 范老年人健康管理的一些特殊项目未完成：老年人健康状态自我评估、老年人生 活自理能力评估下一步工作建议议提高认识认识 ，加强领导领导加强宣传传，多方动员动员认认真组织组织 ，规规范实实施加强指导导，保证质证质 量
