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1、护理分级标准解读如何理解标准的内容p一条主线：以病人为中心p二个立足点：现有政策规定、行业可执行能力p三点注意：医护合作结合实际不等于降低标准，要高于标准应遵循循证和科学的原则提供以病人为中心的护理p科学全面决策病人需要提高的护理服务程度p合理收费，体现护理的服务劳动价值p护理专业能力的体现 p用合适的人力提供服务护理级别与护士人力资源配置护理级别程度护理工作量护士人力配置护理级别中需求程度护理照顾的难易程度护士配置能 级结构合理搭配护理人力p与岗位培训相结合完善患者自理能力的量化评估重点补充了自理能力分级的技术依据工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barthes指数得分，确定自理能力等
2、级，将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据。本标准解决的主要问题主要问题说明1、该标准与卫生部下发的有关文件的关系该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支撑性技术规定。2、为什么定义“护理分级”而不是“分级护理”p护理分级重点规定的是病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级。p分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别为病人提供相应级别的护理。主要问题说明3、谁来下护理级别的诊断（是管理方式的问题）掌握判断护理分级的维度和标准2个维度（病情病人自理能力）；关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响；方式：医生下达护理下达电脑自动生成关键点：综
3、合评估主要问题说明4、是划分病人需要照护程度的类别，具体提供的护理服务要依据评估情况。病人A：ICU转出 一级护理（全面关注）病人B：病情稳定，但重度依赖 一级护理（生活照顾）病人C：手术后 一级护理（麻醉恢复期、术后护理常规等）p护理内容完全一样吗？p需要根据每个病人具体情况，提供个性化护理！主要问题说明5、病人自理能力情况在什么情况影响比较大？特级护理一级护理 二级护理 三级护理 实施过程中需要注意的问题p执行和落实层面管理层的沟通和制度保障护理人员的评估和判断能力p护理人员观念的转变护理的角色责任与专业担当p用保证病人安全的态度去审视和理解标准p用起草标准的尺子去衡量评价标准的规定p用护
4、理的专业能力去落实标准p用实践的成果去修改和完善标准实施过程中需要注意的问题1、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施 要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执 行。解释：1）各级医院- 包括了一、二、三级综合医院2）其他医疗机构- 包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准的前 提下参照执行。类同综合医院中妇、儿、五官科）；“老年护理院” 等机构因部分收治的老人不是“患者”，则可视护理院的性质或老人 身体状况参照执行解读护理分级标准2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1 护理分级 nursing classification患者在住院期间，医护人
5、员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重、处于抢救的“中毒性休克”患者，仅病情一项可确定为特级护理如：患者老年痴呆、各项生命指征均平稳、但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理2.2 自理能力 ability of self-care在日常生活中个体照顾自己的行为能力2.3 日常生活活动 activities of daily living,ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具 有共性的活动。解释：1）强调的是自我照护2）“生存
6、环境”疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者，在进 食、穿衣、洗漱等多方面活动受限，如无他人照护则难以维持生存。“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者等待甲状腺手术，长期在 家中熟悉的环境能进行自理日常生活活动；因住院环境的改变，在如厕 、走楼梯、洗澡等日常生活活动方面受到限制，在无他人协助下适应生 存环境有一定困难。3、护理分级3.1 护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理解释：此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别可以理解为必须综合病情和/或自理能力2.4 Barthel指数 Barthel Index，BI对患者日常生活活动
7、的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。3.2 分级方法3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级解释:1）以特定的时间界定了“住院患者”，不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；无“病危、或病重”等级描述的患者，可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者” 3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级 ，临床医护人员应根据患者的病情
8、和自理能力的变化动态调 整患者护理分级解释:“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑2）因“变化”而调整，体现“动态”无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合 患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无 活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后3.3 分级依据3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理： a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c) 各种复杂或大手术后、严重创伤
9、或大面积烧伤的患者。解释:该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求如：案例1 患者刘XX 男 69岁 入院日期2014-5-9 11：30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9：30至院急症。心电图（S-T段在、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）10：00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转，为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞” 医嘱：病危；继续给予扩冠、
10、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等根据患者病情：1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护“特级护理”自理能力“重度依赖”病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级3.3.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理：a) 病情趋向稳定的重症患者；b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d) 自理能力重度依赖的患者。解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级：维持生命、随时抢救，危重
11、、随时变化并进行监护，大或复杂、严重的患者）；此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归平稳，严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求3）d）在无病情影响下，自理能力等级重度依赖成为确定护理级别的依据案例1续n2014-5-9 当日下午16：30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。n2014-5-11入院第三天（术后第二天），该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏
12、、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”综合病人状况：1）已脱离急救状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。n级别调整：“级护理”n符合一级”标准：a)病情趋向稳定的重症患者b) 随时可能发生变化的患者n自理能力45分：“中度依赖”案例2 患者陶XX 男 93岁 入院日期2014-4-27 9：15【主诉】记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1月前上述症状较前进一步加重，对答等反
13、应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科。入院后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影【诊断】吸入性肺炎阿尔茨海默病患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合一级护理 2014-5-9（入院后13天）n患者经予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、静脉营养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳。因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗。n患者病情稳定但自理能力等级0分n符合“一级标准”中d)自理能
14、力重度依赖的患者。如：案例3 患者林XX 女 58岁 入院日期2014-5-26 14：20【主诉】约7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛【现病史】患者早晨7am出门买菜，刚走出小区时不慎脚踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至院急诊。经CT检查确诊为“右下肢股骨颈粗隆骨折”。11：30分急诊行“全麻下行股骨颈术”（PFNA）【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折”患者14：20由手术室送入病房。神志清、血压116/70mmhg、心率78次/分、心律齐、呼吸21次/分。伤口无渗血。负压引流少量血性液体。患者无明确既往疾病史，体检除目前术后伤口外，无其它阳性体征。综合病人状况（术后
15、8天）：1）术后生命体征平稳，伤口无渗 出、无感染符合一级护理标准中的c) 手术后或者治疗期间需要严格 卧床的患者d) 自理能力重度依赖者2）自理能力重度依赖从上述案例不难看出，患者病情几乎都处于危重状态,因病情导致患者日常生活自理能力几乎都是“重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供日常照护，而更需要是提供符合疾病现状的、个体需求的、有针对性的、不同的护理服务全过程。因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段、不同方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理，离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体每一个变化过程的客观评估，从而采取不同的护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）
16、自理能力的综合评估作为分级的依据。3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理：a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的 患者；b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一 级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持 续发热或非体表的疼痛、不明原因反复腹泻等）3）a）b）“仍需”指“继续”继一级护理后病情转归的程度需求4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转的前 提下，须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据案例1再续 2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显示BP116/76mmHg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查
