医院信息系统评估方法的发展

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1、 252医院信息系统评估方法的发展 医院信息系统评估方法的发展 余元龙 王众 杨勇 中山市人民医院，528403，广东省中山市孙文东路2 号 关键词关键词 HIS 评估 摘 要摘 要 在考察了与医院信息系统相关概念的基础上，对国内外HIS 评估方法方面的研究与实践进行了考察， 梳理和比较， 指出综合框架评估方法基础上的平衡记分卡方法应当被进一步研究和应用。 1 相关的基本概念 1 相关的基本概念 1.1 信息系统、医学信息学、医疗/医院信息系统的范畴关系 1.1 信息系统、医学信息学、医疗/医院信息系统的范畴关系 信息系统（Information System，IS）是一组相互关联的过程，其实

2、现是为了辅助强化组织在职能执行和达到目标方面的效率和效果1。 医疗信息系统（Health Information System，HeIS）一般被表述为在医疗保健环境下基于计算机的信息系统1，或在该环境下处理数据、信息和知识的系统或集合体2。因此，医院信息系统（Health Information System，HoIS）实际上是医疗信息系统的一个具体实例，它所对应医疗保健环境是象医院这样的专门机构2。 医学信息学（Health/Medical Informatics，HI/MI）是系统处理医疗和保健领域中数据、 信息和知识的学科2，与医疗实践、教育和研究的认知、信息处理和交互的任务相关的学科领

3、域，包括了信息科学和技术作为这些任务的实施支持3。 信息系统、医学信息学、医疗/医院信息系统的范畴关系可用下图进行说明，在本文中对HeIS 和HoIS 讲不再做特别区分，统一用HIS 表示。 图1 HIS 概念关系 2531.2 HIS 评估1.2 HIS 评估 评估（Evaluation）本身是与价值紧密相关的概念，因此也被赋予了不同的含义，一般被看作确定事物价值的过程，它通过对程序、产品、过程或目标的价值判断来获取使用信息， 同时， 它也用来确定为为特定目标设计的不同方法的潜在有用性4。 HIS 评估包括对规划、研发、实施和运行等方面的状况进行考察与衡量的过程，其结果是为该系统在特定环境下

4、提供一个需要确定的决策5。 Moehr 指出一个被广泛接受的观点即关于医院信息系统的评估不单是一种责任和义务，同时也是系统取得进步的前提6，Yusof 总结了HIS 评估的重要性，包括1: 鉴于通常情况下信息系统的不可预测性以及提升临床表现和医疗效果的目的， 以了解系统性能； 潜在地，帮助提高护理质量，并且可以确定HIS 的安全性和有效性； 通过对过往经验的考察，可以分辨出有效的技术、方法，并汲取教训。 2 HIS 评估方法 2 HIS 评估方法 2.1 系统评估方法 2.1 系统评估方法 最常见的系统评估方法是主观性与客观性评估，客观性评估（Objectivist Evaluation）假设

5、对重要系统属性的正确性或性能有达成共识的评判标准，并采用定量方法（Quantitative Approach）的重点考察过程的动力学特性，通过对不同对象、 变量和数据的客观评价， 帮助我们了解所研究现象的含义与内容， 以及在实际、自然的情况下、一段时间内构成这些现象的事件和过程（例如RCT 方法）。定量方法的缺点是劳动密集、耗时、和花销大1, 4。 主观性评估（Subjectivist Evaluation）认为只要有人的介入，系统情况就会趋向变得复杂， 从而导致了对涉及个人与组织的不同系统和内容不同方面的看法， 没有一个单一的标准（好坏、优劣）来加以评价。因此定性方法（Qualitative

6、 Approach）就比较适合，对自然条件下的个体进行系统、详尽的研究，它使用来自访谈、对行为和谈话的观察描述，以及文本的信息，其目标是要从参与者、特定的社会和机构背景角度来理解现象。通过基于专家或系统的利益相关者 （stakeholders） 的判断和访谈过程中所形成的主题来提供评估决策1, 4对信息系统的评估而言，从时间的角度，短期性（Shortterm）成本效益评估主要针对于某单个项目，而长期性（Longterm）的评估把信息技术的应用和信息管理与技术功能看做一个整体，许多业务价值评估都在这一范畴。更为宽泛地尺度上，254构成式（Formative evaluation）评估试图通过理解

7、优势来进一步加强和提升，或者隔离劣势并加以调整。累积性评估（Summative evaluations）试图对某一具体的成果（或某一部分）进行评定，并确定其连续性1，从组织学习的角度来说，前者在一个长的时间段内更有影响4。 在实际应用中，经常使用的系统评估方法包括经济分析、成本效益分析、成本效用、成本效果分析、前后调研方法、案例控制方法、时序分析方法、试验研究方法、模型与仿真方法、网络分析、多模型方法等4。 2.2 HIS 评估的难点2.2 HIS 评估的难点 HIS 评估的难点体现在以下几方面：首先，标准的模糊性：什么是成功的、失败的HIS？ Heeks 的研究指出：医学信息学领域的文献大部

8、分时间为我们展示着“成功的HIS”，即形如学术期刊或会议论文上发表的一个被认为是成功的案例实施。 基本上在医疗保健文献中，特别是在医学信息学的文献中，存在着一种公开发表失败经验的负面的偏见，因此只有一小部分可触及的研究公开声明实际上失败的HIS 比比皆是7。而且，那些经发表为“成功” 文献又专注于一些前导性项目 （Pilot project） 和短期的成果， 在功效 （efficacy）上而非实际的效果（effectiveness）上考虑更多8。即便是可以定义类似“失败”、 “部分失败”、“初步成功”的概念，但是我们仍然要面对时效9、分类的客观性10和数据客观性的考验11。 其次，评估方法的局

9、限性：通常的客观性定量分析方法来源于实验室的试验，适用于评测临床实践的系统性能或为之带来的特别的行为改变1， 但是和信息系统在其它领域的实际应用情况一样，HIS 涉及到人、技术、组织以及三者之间的互动，信息系统本身趋向复杂，并且随时间变化极快，是一个多变量环境的评估问题6，其评估内容涵盖了技术、职业、组织、经济、伦理和法律等领域。一般性的系统评估理论和一些传统的方法就显得比较单薄， 对于那些系统为什么和怎样与一群特定用户的协作评估并不适用。 就主观性评估方法而言，从不同的角度来看，一人的称道也许会成为另一人的诟病12；基于建模（Modeling）和仿真（Simulation）的方法，例如利用M

10、OSAIKM 方法13、随机事件模型或专门的仿真软件14， 可以在一些具体的系统或项目 （如医药发放、 医嘱系统、 远程医疗）上马以前，对特定指标和进行模拟预测（例如服务能力，成本估计）。建模和仿真的工程性很强，因为涉及专业领域与社会领域（例如区域性政策）的形式化抽象，所以对参与人255员的素质要求较高，成本也不见得低，因此国外的报道不仅不多，国内更少。 第三， HIS 综合效益的具体内容并非显而易见： 医院管理效益是指医院管理者通过计划、 组织、 指挥、 控制等一系列管理活动， 以最少的劳动占用与劳动消耗和以最短的时间、最好的医疗服务质量、最高的劳动效率，取得满意的社会效果与合理的收支结余1

11、5。由此可见， 管理效益的直接体现就是经济效益和社会效益， 后两种效益同时也是管理效益的直接评价。 “数字化医院”（eHospital, Digitalized Hospital）是医院业务软件、数字化医疗设备、 计算机网络平台所组成的三位一体的综合信息系统， 它利用先进的计算机及网络技术， 将病人的诊疗信息、 卫生经济信息与医院管理信息等各类信息进行最有效的收集、储存、传输与整合，并实现各类业务流程的最优化和信息利用最大化16，因此数字化医院把HIS 的应用和影响力提升到了一个新的高度， 同时也为以上三种效益的任意一种评估的复杂度带来了挑战：单一系统在一个科室的应用（如药品管理、欠费管理等）

12、，相互协同的系统在整个医院内的应用 （如医院绩效管理、 PACS、 院内物流等） ， 以及医院范围的HIS 系统与社会/社区管理的协同，这三个层次的对应关系（应用范围/参与者复杂度），展现呈类指数的正相关关系17。 2.3 国内研究情况小结 2.3 国内研究情况小结 从国内已经发表的研究来看，数字化医院的效益分析的研究与医院效益分析之间的研究关系并不清晰， 虽然前者的研究已经考虑到了信息化会影响到的医院日常工作的方面，但是对后者的影响情况并没有清晰论述，从研究思路来看，现有的方法有以下两类：现象?原因，根据医院管理数据，进行分析后进行溯因研究，即造成数据变化的原因；行为?指标?计算，根据医院的

13、日常运营行为，进行指标化刻画，期望可以建立出可供决策的系统与依据。 2.3.1两类研究同时体现的特点 2.3.1.12.3.1两类研究同时体现的特点 2.3.1.1一般性的医院综合效益分析体系，考虑因素较为系统全面，但是对设计细致的指标体系18, 19进行全部计算来医院运行状况进行扫描将会是一份耗时费力地工作， 这也许是缺乏进一步研究结果的原因之一。 2.3.1.22.3.1.2宏观效益的方法如综合指数法 （通常用于对产业、 行业等）16, 20和生产函数法21,22并不能回答我们对于“数字化到底能为医院带来什么效益？”这样具体的问题。 2.3.1.32.3.1.3单独系统（如PACS）应用所

14、带来的效益23，可以称为窥豹之一斑，但尚不具备系256统、全面说明数字化医院效益和生命力的能力。 2.3.1.42.3.1.4从就诊、物流、管理流程再造的角度来对综合效益（经济、社会、管理）进行分析的着眼点高而且面向医院业务24， 缺点是仍偏重于定性方面描述， 是能够反映这些效益的实际量化的信息并不充分。 3 HIS 综合评估方法 3 HIS 综合评估方法 3.1 HIS 评估框架 3.1 HIS 评估框架 鉴于以上的分析， 国内外在HIS 评估方法与实践领域的需求是一致的，即需要推广提倡一种既包括早期系统开发工程特点（客观性）的，又可以扩展到实际运行阶段中认知（主观性）和社会效果（主观性与客

15、观性）方面的评价的方法6，从而出现了框架类方法，它基于多个领域范围（技术、社会、经济、人和组织）建立综合性的评估分析，Yusof 等研究了对文献中报道的12 种评估框架，并把它们分作三大类1：通用评估框架（如CHEAT 等）、基于系统开发生命周期的评估框架（如TEAM、MEM 等）、和基于社会技术关系的评估框架（如HTA，4Cs 等）。研究后指出，实际上框架类方法是互补的，因为他们各自侧重的是与HIS 相关的人、组织、技术不同因素1。 在此研究基础上，Yusof 等进一步提出了一个新的工具框架HOTfit 25，这个框架实际上来源于两个著名的信息系统评估方法：The IT Success 模型

16、26和ITOrganization fit 模型27，如图2 所示。HOTfit 模型利用前者开发评估因素分类、维度和计量；通过集成后者中的组织因素及“人组织技术之间的合适（fit）”概念来补充前者。HOTfit 实际上是一种主观评测方法，它体现了近年来提倡的关于人组织（非技术）因素对HIS 实施与评估成败的关键作用的研究成果，配合相应的实施技术（编码分类、备忘分析、内文与描述分析），HOTfit 被定位为一种既可以对特定系统又可以对通用HIS 进行评估的方法，但是这方面的潜力描述的并不清晰1。 257图2 HOTfit 模型的构成 3.2 BSC 方法 3.2 BSC 方法 平衡计分卡方法（Thesis Balance Scorecard，BSC）是上世纪九十年代提出的企业绩效评价新方法，已经经过国际大型企业的使用验证，证明其是具有综合、前瞻性的分析评