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1、循证病例报告作者单位:100730北京,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院加强医疗科急性肺动脉血栓栓塞的诊断和治疗杜斌患者为47岁女性,突发头痛、 恶心、 呕吐及行走不稳8 h入院。头颅CT显示 “双侧侧裂池及前纵裂池高密度影”,诊断为 “蛛网膜下腔出血”,脑血管造影提示 “前交通动脉瘤” 。既往间断头痛10余年。青霉素及磺胺药物过敏。入院后第5天行左侧前交通动脉瘤夹闭术。术后并发左侧内囊部位脑梗死,予常规处理。术后第14天早晨血压下降(80/ 50 mm Hg , 1 mm Hg = 01133 kPa) ,心率130次/ min ,脉搏容积血氧饱和度(SpO2)92 %。予补液
2、及多巴胺 效果不显著,SpO2进行性下降。动脉血气检查PaO246 mmHg ,PaCO22818 mm Hg ,动脉血氧饱和度(SaO2) 8117 %。予气管插管及机械通气。当日傍晚转入ICU。转入时神志朦胧,心率90次/ min ,血压100/ 70 mm Hg(应用多巴胺10gkg- 1min- 1) ,SpO292 %96 %吸入氧浓度(FiO2) 018110。留置肺动脉漂浮导管,肺动脉压55/ 25 mm Hg ,中心静脉压14 mm Hg ,肺动脉 嵌 顿 压 无 法 测 出(不 能 嵌 顿) ,心 指 数316Lmin- 1m- 2,体循环阻力指数1820 dynsecm2/
3、 cm5。根据上述临床表现,ICU医生高度怀疑 “急性肺动脉血栓栓塞(PE)” 。我们希望采用最短的时间寻找循证医学的证据,以尽快确诊并采取最适当的治疗。检索我们首先对Cochrane Library (http :/ / www. cochrane.org/ cochrane/ revabstr/ mainindex1htm)进行检索,结果未发现有关PE诊断和治疗的Cochrane综述。因此,我们决定在Medline中( http :/ / www1ncbi1nlm1nih1gov/ PubMed)检 索1995年以来的英文文献,采用的关 键 词 为“pulmonaryembolism” 。
4、同时,我们还对National Guideline Clearinghouse(http :/ / www1guideline1gov)中有关PE的指南进行检索。我们首先对荟萃分析(meta - analysis)的内容进行分析,以确定是否有助于解决我们的临床问题。如果这些综述不能回答我们的临床问题,则参考单独的综述或临床指南的相关内容。如何确诊PE ?近年来,许多临床试验比较了无创或微创方法诊断PE的准确性。我们发现,D -二聚体(D2dimer)对于诊断PE尽管比较敏感(01880197) ,但缺乏特异性(01360159)。因此阴性结果有助于除外PE诊断,但阳性结果却不能帮助确诊1 ,
5、2。螺旋CT检查的敏感性差异很大(0153110) ,特异性尚可(0181110)3 , 4。CT血管造影对累及中心肺动脉的PE诊断准确性虽好(敏感性01740181 ,特异性01890191) ,但对可能累及外周肺动脉的PE诊断效果欠佳(敏感性0168 ,特异性0191)5。与此相比,肺通气灌注显象(V/ Q)的敏感性(01410183)和特异性(01520197)更差6。研究表明,临床怀疑PE的患者中约有60 %其V/ Q结果为 “低度” 或 “中度” 可疑。对于这部分患者而言,V/ Q结果对诊断价值不大,即根据V/ Q结果既不能可靠地确诊PE ,也不能排除PE7。超过50 %的PE患者不
6、能发现下肢深静脉血栓(DVT) ,因此即使进行双下肢静脉的超声检查,如果未发现DVT ,也无助于诊断8。鉴于患者病情危重,正确的诊断对于确定治疗方案至关重要。因此,肺动脉造影(PA)是目前诊断PE的金标准。尽管PA是一种有创检查,但在经验丰富的放射科医生进行操作的情况下,造影过程中的病死率为015 % ,另外仅有018 %的患者发生致死性并发症(呼吸衰竭、 肾功能衰竭或大面积血肿)8。入ICU 90 min后行肺动脉造影,结果显示 “左右下肺动脉主干充盈缺损,双下肺灌注差”,考虑 “双下肺动脉栓塞” 。溶栓抑或抗凝?PE的治疗包括溶栓和抗凝2种。对于伴有血流动力学紊乱的大面积PE患者7,溶栓治
7、疗可以降低PE复发和/或死亡的危险(相对危险度0155 ,95 %可信限01330196 ,P值0103)9,尽管大出血的危险增加11491176倍9 ,10。对本例患者而言,近期蛛网膜下腔出血和颅脑手术是溶栓治疗的禁忌证11。但由于血流动力学不稳定的PE是溶栓治疗的明确适应证7,而此时患者的休克及氧合障碍非常明显,加之蛛网膜下腔出血的病因明确,其病因即动脉瘤已经手术夹闭,因此权衡利弊后,我们决定采用溶栓治疗。采用何种药物溶栓?链激酶和尿激酶(疗程均为24 h)对于PE的溶栓效果相似,在血栓栓子溶解的过程中,肺血管阻力下降35 %。组织纤溶酶原激活物(tPA)的溶栓效果与链激酶和尿激酶相同,但
8、疗程更短11。因此,我们于肺动脉造影后30 min应用tPA 100 mg ,共输注2 h。tPA溶栓过程中无需实验室监测10。由于没有证据表明局部应用溶栓药物的效果优于全身用药10,因此,我们仍然采用静脉输注的方式。溶栓前是否需要放置下腔静脉滤网?惟一的一项随机对照研究显示,放置下腔静脉滤网不能改善静脉血栓栓塞性疾病患者的预后,反而明确增加DVT324中华医学杂志2004年3月2日第84卷第5期 Natl Med J China , March 2 ,2004 ,Vol 84 , No. 5复发的危险12。临时性滤网虽然可以减少迟发性DVT ,但尚缺乏大样本的临床研究证实其疗效。因此,我们决
9、定不放置下腔静脉滤网。采用何种药物抗凝?tPA溶栓结束后,立即开始肝素抗凝。许多临床试验比较了普通肝素和低分子肝素的疗效及安全性。尽管部分研究同时入选了DVT和PE患者,但结果均提示低分子肝素的疗效与普通肝素相同,但明显减少了大出血的危险性13。因此,tPA溶栓后,我们采用低分子肝素(速碧林) 016ml皮下注射,每12小时一次进行抗凝。抗凝过程中不进行实验室监测13。结果尽管穿刺部位及胃肠道出现一过性出血,但tPA溶栓次日多巴胺即可从18 gkg- 1min- 1降至10 gkg- 1min- 1,血压120/ 70 mm Hg。同时氧合明显改善,SpO299 %100 %(FiO2014)
10、。溶栓后第2天停用多巴胺,第3天拔除气管插管,第7天转出ICU。如何确定口服抗凝的疗程?溶栓后第11天,加用口服华法令抗凝。当INR大于2后,停用低分子肝素12。定期监测保证INR 210310 ,总疗程3个月11。参考文献1 Brown MD , Lau J , Nelson RD , et al. Turbidimetric D2dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a metaanalysis.Clin Chem , 2003 ,49 : 184621853. 2 Brown MD , Rowe BH , Reeves MJ
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