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1、 腮腺炎空白疫調單 題目範圍：全部題目疫調即填題目疫調必填題目結案必填題目 基本資 疫調單編號： 姓名 身分證號 生日 性別 絡電話 動電話 住家電話 公司電話 絡地址 戶籍地址 國籍 婚姻資 是否境外移入 境外移入國家別 二分帶座標 二分帶座標 通報資 通報源 通報電腦編號 通報 通報日期 通報疾病 通報單位 發病日期 診斷日期 發病齡 診斷齡 通報醫師 通報單位電話 群聚編號 案編號 死亡日期 死亡齡 通報縣巿 通報醫院地址 局收到日 衛生局收到日 病號碼 問卷問題 Q1：是否為下機構住民？ * 是。機構別 ,機構名稱 否。 Q2：調查時間(起迄) 自 月 日到 月 日，實際調查日，共 日
2、 Q3：個案別 通報個案。 接觸者。 主個案姓名： 確定病。 體檢通報。 主動監視。 擴大疫調。 無症帶原者。捐血中心通報。其他。 Q4：職業況 *1、職業別 1.農、漁、牧業。 2.礦業及土石採取業。 3.製造業。 4.水電燃氣業。 5.營造業。 6.批發及售業。 7.住宿及餐飲業。 8.運輸、倉儲及通信業。 9.融及保險業。 10.動產及租賃業。 11.專業、科學及技術服務業。 12.教育服務業。 13.醫保健及社會福服務業。 14.文化、運動及休閒服務業。 15.其他服務業。 16.公共政業(公務、國防、國際等機構)。 17.現役軍人。 18.學生。 19.家管。 20.其它。 ，請註明
3、 21.船員。 22.醫師。 23.護士。 24.其他醫事人員。 25.詳。 26.無。 2、患者服務機構（工作或就學地點）名稱 ，地址 縣市 鄉鎮市 區 鄰 3、職業起始日起(約) 月 日迄(約) 月 日 4、請描述工作內容： Q5：最近一個月內是否使用過藥物、血液製劑或疫苗？ 是。 ，有，請出名稱 否。 知道。 Q6：預防接種紀 *個案是否接種過本次通報疾病之相關疫苗？ 是 (請填下預防接種紀)。 否。 知。 相關預防接種紀(如有黃卡資請優先使用) 相關預防接種紀(如有黃卡資請優先使用) 疫苗種 接種劑別接種日期 接種單位 資源備註 有，但忘記。 日期。 月 日四合一疫苗：DTaP + H
4、ib、五合一疫苗：DTaP + Hib + IPV、合一疫苗：DTaP + Hib + IPV + HBV Q7：就醫紀 1、是否曾經就醫？ 0、否。 1、是。2、是否曾經自服藥？ 0、否。 1、是。請述明藥名： 服用次 3、 3、 醫院 所 就 醫 方 式 就診 日期 就醫結果 診 斷 病 名地址 醫師是否開下 藥物? 就 診 原 因 備 註代碼 門 縣市 1.抗 名稱 電話： 月日 診。 住 院。 日期 月 日 轉 院。 轉院 至： 日期： 月 日 出 院。 日期： 月 日 鄉鎮市區鄰 感病毒 藥劑。 2.抗生 素。 3.抗寄 生蟲藥 物。 4.其 他。 0.以上 皆無。Q8：個案備註 Q
5、9：在發病前潛伏期到過以下公共場所? 1.有。 2.無。公共場所 別 場所名 稱 地址 備註 縣市 鄉鎮市區 鄰 如點選其他公共場所，請明 Q10：同住的人中第一位發病的人為： 1.自己。 2.配偶。 3.祖父母。 4.父母親。 5.兄弟姊妹。 6.兒。 7.其他。 Q11：最近遊史（統計用) 在住院/發病前【倍潛伏期】內期間， 是否有非居住地之本國遊？ 勾選是者請明 勾選是者請明 縣市 鄉鎮 地點別 具體描述地點日期 其他請明: 月 日起 月 日迄 Q12：出國史 *從發病日往前算最大潛伏期內是否出國？ 無。有(續填表格問題)。最近三個月內所停的國家地點：國家(1) ，地點 (自輸入)，停日
6、期： 從 月 日至 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停的國家地點：國家(2) ，地點： (自輸入)，停日 期：從 月 日至 月 日，備註 ，原因 Q13：潛伏期內之接觸情形： 腮腺炎：係指發病前四週是否曾於（密閉空間、學校、工作地點、住家周圍）接觸過腮腺炎 病人或腮腺腫脹的病人？ *發病前潛伏期內是否曾接觸過似症病人？ 是（名單續填下表）。 否。 接觸者清單 接觸者清單 姓名 電話 接觸地點 名稱 接觸地點 日期 備註縣市 鄉鎮市區 鄰 自 月 日至 月 日 Q14：個案發病前(潛伏期)內，是否仍去上班或上學？ 個案發病前【潛伏期】內，是否仍去上班或上學？ 是。 否。 知道。Q15：可傳染
7、期間是否有去上學？ *可傳染期間是否有去上學： 否 。 是 (續填下問題)。 學校名稱： 班級別： 學校電話： 學校地址： 縣市 鄉鎮市區 鄰 上課日期： 月 日 月 日 同班級人： 是否有人出現疑似症： 是。 人，其中已採檢體者共幾人? 人。 否。 出現疑似症之接觸者人員名單(腮腺炎) 出現疑似症之接觸者人員名單(腮腺炎) 姓 名 身 分 證 字 號 關 係 性 別 出 生 日 期 是 否 得 過 腮 腺 炎 有 無 疫 苗 接 種 腮腺 炎疫 苗接 種時 間及 單位 MMR 疫苗 接種 時間主要症 其 他 症 絡 電 話有無國內外遊 史 是否 完成 採檢 備 註月日 接種 時 間月日 接種
8、 單 位 劑別 1 接 種時 間：月日 劑別 2 接 種時 間：月日 有。，腮腺疼痛或 腫大 日期： 月 日到 月 日，延 續 天 無。，請續填其他 症 有。地 點: 無。 是。 否。 Q16：可傳染期間是否有去上班？ *可傳染期間是否有去上班： 否。 是(續填下問題)。 公司名稱： 公司電話： 公司地址： 縣市 鄉鎮市區 鄰 工作地點描述： 超過一個以上的公司或建築物。 只在一個公司或建築物。 沒有固定地點(如司機)。 其他；。 如： 有幾個人在同一棟建築物內上班？ 辦公室描述： 坪： 坪 工作時跟哪些人互動？ 同事。 民眾。 其他公司的人。 其他；。 如： 辦公室中有幾個同事？ 是否有人出
9、現疑似症： 是。 人，其中已採檢體者共幾人? 人。 否。 出現疑似症之接觸者人員名單(腮腺炎) 出現疑似症之接觸者人員名單(腮腺炎) 姓 名 身 份 證 字 號 關 係 性 別 出生 日 期是 否 得 過 腮 腺 炎 有 無 疫 苗 接 種 腮腺 炎疫 苗接 種時 間及 單位MM R 疫 苗 接 種 時 間主要症 其 他 症 絡 電 話有無國內外 遊史 是否 完成 採檢 備 註月日接種 時 間月日 接種 單 位 劑 別 1 接 種 日 期月日 劑 別 2 接 種 日 期月日 有。，腮腺炎疼痛或 腫大 日期： 月 日到 月 日，延 續 天 無。，請續填其他症 有。 無。 是。 否。 Q17：可傳
10、染期間是否還去過其他公共場所？ *可傳染期間是否還去過其他公共場所？ 否。 是(續填下問題)。 所有可能接觸場所、地點(可複選)？ 1.朋友聚會：。 地點名稱： ；地址 縣市 鄉鎮市 區 鄰 2.KTV、網咖、電影 院：。 地點名稱： ；地址 縣市 鄉鎮市 區 鄰 3.補習班/安親班：。 地點名稱： ；地址 縣市 鄉鎮市 區 鄰 4.其他：。 是否有人出現疑似症： 是。 人，其中已採檢體者共幾人? 人。 否。 出現疑似症之接觸者人員名單(腮腺炎) 出現疑似症之接觸者人員名單(腮腺炎) 姓 名 身 份 證 字 號 關 係 性 別 出 生 日 期是 否 得 過 腮 腺 炎 有 無 疫 苗 接 種
11、腮腺 炎疫 苗接 種時 間及 單位 MM R 疫 苗 接 種 時 間主要症 其 他 症 絡 電 話有無國內外 遊史 是否 完成 採檢 備 註月日 接種 時 間月日 接種 單 位 劑 別 1 接 種 日 期月日 劑 別 2 接 種 日 期月日 有。，腮腺疼痛或腫 大 日期： 月 日到 月 日，延 續 天 無。，請續填其他症 有。 無。 是。 否。 Q18：個案之接觸者調查-家屬或同一住屋共幾人 *是否有共同生活接觸者？ 是(請續填下表)。 否。 與患者同一住屋共幾人？ 是否有人出現疑似症： 是。 人，其中已採檢體者共幾人? 人。 否。 出現疑似症之家屬或同一住屋者資(腮腺炎) 出現疑似症之家屬或
12、同一住屋者資(腮腺炎) 姓 名 身 份 證 字 號 關 係 性別 出 生 日 期是 否 得 過 腮 腺 炎 有 無 疫 苗 接 種 腮腺 炎疫 苗接 種時 間及 單位 M MR 疫 苗 接 種 時 間主要症 其 他 症 絡 電 話有無國內外遊史 是否 完成 採檢 備 註 男。 。 月日 接種 時 間月日 接種 單 位劑 別 1 接 種 日 期月日 劑 別 2 接 種 日 期月日 有。，腮腺疼痛或 腫大 日期： 月 日到 月 日，延 續 天 無。，請續填其他 症 有。地 點： 無。 是。 否。 Q19：回溯倍潛伏期發病經過之床症 *非特性呼吸道症(A24) 有。 有,時間自 月 日到 月 日 無。 知。 *頭痛(headache)(B11) 有。 有,時間自 月 日到 月 日 無。 知。 *神經性耳(sensorineural hearing loss)(B70) 有。 有,時間自： 月 日到 月 日 無。 知。 *腦炎(encephalitis)(B71) 有。 有,時間自： 月 日到 月 日 無。 知。 *無菌性腦膜炎(aseptic meningitis)(B72) 有。 有,時間自： 月 日到 月 日 無。 知。 *肌肉痛(
