冠心病的抗栓治疗

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1、冠心病的抗栓治疗冠心病的抗栓治疗 ACS的抗血小板治疗的抗血小板治疗治疗ACS , 我们能做什么？充分用好有效的治疗手段！? ?Anti Anti - -ischaemicischaemic agentsagents - - Beta Beta blockersblockers - - nitrates nitrates - - CCBCCB? ?Anti Anti coagulantscoagulants UFH UFH - - LMWHsLMWHs FondaparinuxFondaparinux BivalirudinBivalirudin? ?AntiAnti- - platelet

2、agentsplatelet agents ASAASA ClopidogrelClopidogrel IIbIIIaIIbIIIa InhibitorsInhibitors? ?reperfusion strategyreperfusion strategy - fibrinolytic - - RevascularisationRevascularisation双重抗血小板治疗是所有双重抗血小板治疗是所有ACSACS患者的基础治疗患者的基础治疗1. Bertrand ME et l. Eur Heart J 2002; 23; 18091840.临床怀疑临床怀疑ACS体格检查体格检查 EC

3、G 监测监测,采集血样采集血样诊断不明确诊断不明确持续持续ST段抬高段抬高非持续性非持续性ST段抬高段抬高GP IIb/IIIa 溶栓、溶栓、PCI高危高危低危低危强化：强化：GP IIb/IIIa, 早期介入：冠脉造影早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定第二次肌钙蛋白测定阳性阳性两次阴性两次阴性ASAPCI, CABG 或内科治疗取决于临床和造影情况或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在如果患者在5天内有可能 进行天内有可能 进行CABG的话省略氯吡 格雷的话省略氯吡 格雷ASA, ASA, 氯吡格氯吡格氯吡格氯吡格* *, , LMWH, -受体阻滞

4、剂受体阻滞剂, 硝酸酯类硝酸酯类新的新的 ACS ACS 抗血小板治疗的指南抗血小板治疗的指南适应人群适应人群适应人群适应人群指南指南指南指南发表时间发表时间发表时间发表时间推荐内容推荐内容推荐内容推荐内容ACC/AHA2007年年8月月ESC2007年年6月月NSTENSTE- -ACSACSACCP 82008年年7月月无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的 基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每 天75mg，至少1个月，最好维持12个月基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每 天75mg，至少1个月，最好维持12个月ACC/AHA 2007年年12

5、月月STST段抬高心梗段抬高心梗段抬高心梗段抬高心梗ESC2008年年8月月无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡 格雷75mg/日，至少14天，最好1年；无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡 格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC 2007年年6月月PCIPCI术前术前术前术前AHA/ACC2007年年12月月在PCI术前至少6小时( 最好1天前 )给予 氯吡格雷 300mg负荷量；如给药时间 1月，最好维持1年；植入裸金属支架, 推荐氯吡格雷75mg/天 并维持 1月，最好维持1年； 植入药物洗脱支架植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至 少12个月，持续氯吡格雷治疗至 少12个月AH

6、A/ACC2007年年8/12月月二级预防二级预防二级预防二级预防ESC2006年年7月月除非有禁忌症, 患者应无限期使用ASA 75 -162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年. 除非有禁忌症, 患者应无限期使用ASA 75 -162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年. 总的原则：总的原则：总的原则：总的原则： 不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗 尽早使用尽早使

7、用尽早使用尽早使用 给以负荷剂量给以负荷剂量给以负荷剂量给以负荷剂量 长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者ONON- -TIME 2TIME 2：急性心肌梗死行介入治疗的患者急性心肌梗死行介入治疗的患者 院前应用院前应用IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂的疗效受体拮抗剂的疗效STEMI n=1398 院前（救护 车院前（救护 车/指定医疗 中心）诊断指定医疗 中心）诊断随机随机替罗非班替罗非班 25ug/kg iv 3 min 阿司匹林阿司匹林500mg 肝素肝素5000

8、IU 氯吡格雷氯吡格雷600mg阿司匹林阿司匹林500mg 肝素肝素5000IU 氯吡格雷氯吡格雷600mgPCI（高负荷剂量替罗非班组，（高负荷剂量替罗非班组，HBD）（安慰剂组）（安慰剂组）替罗非替罗非 0.15ug/kg/min iv 18-24hESC2008ESC2008实实 验验 结结 果果3030天后天后MACEMACE发生率、死亡率、出血率等发生率、死亡率、出血率等HBD组（）组（）安慰剂组（）安慰剂组（） P值值MACE发生率发生率5.88.60.043总死亡率总死亡率2.24.10.051大出血大出血3.42.90.58小出血小出血5.94.40.21死亡死亡/再次再次MI

9、 /紧急紧急TVR / 卒中卒中/大出血联合发生率大出血联合发生率8.011.60.024结结论论 对对OnOn- -TIME 2TIME 2试验的两个研究阶段进行综合分析的结试验的两个研究阶段进行综合分析的结 果显示在果显示在STEMISTEMI患者中，早期院前给予（患者中，早期院前给予（HBDHBD）替罗）替罗 非班可导致心肌梗死终止的比例明显增高，由此导致非班可导致心肌梗死终止的比例明显增高，由此导致 3030天主要心血管事件的发生率明显降低。天主要心血管事件的发生率明显降低。 另外，临床结果证实患者的出血发生率没有明显的增另外，临床结果证实患者的出血发生率没有明显的增 加，因此提高了临

10、床的净获益。加，因此提高了临床的净获益。 在症状发生后院前早期给予替罗非班治疗尤其有效，在症状发生后院前早期给予替罗非班治疗尤其有效， 因此，不应延迟至患者在到达导管室后才给药。因此，不应延迟至患者在到达导管室后才给药。药物支架药物支架药物支架药物支架: : 内皮生长不良内皮生长不良内皮生长不良内皮生长不良 晚期支架晚期支架晚期支架晚期支架 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成DESDESBMSBMS 所有所有所有所有置入置入置入置入DESDES的患者，氯吡格雷的患者，氯吡格雷的患者，氯吡格雷的患者，氯吡格雷75mg/75mg/天天天天 应应应应至少持续使用至少持续使用至少持续使用至少持续使用12

11、12个月个月个月个月( ( IIaIIa, B ), B )200708 200708 年年年年 AHA / ACC / ESC AHA / ACC / ESC 相关指南对相关指南对相关指南对相关指南对氯吡格雷使用氯吡格雷使用氯吡格雷使用氯吡格雷使用的建议的建议的建议的建议一周后大面积内膜化形成一周后大面积内膜化形成28天内内膜化完成28天内内膜化完成 动物实验：支架植入后动物实验：支架植入后动物实验：支架植入后动物实验：支架植入后4 4天再内皮化天再内皮化天再内皮化天再内皮化33个月的功能不全状态个月的功能不全状态个月的功能不全状态个月的功能不全状态表现为血管完整性下降和通透性增加表现为血管

12、完整性下降和通透性增加表现为血管完整性下降和通透性增加表现为血管完整性下降和通透性增加。BMS植入后的抗血小板治疗ESC/AHA/ACC ESC/AHA/ACC 2007 /2008 2007 /2008 四个相关指南四个相关指南四个相关指南四个相关指南 植入裸金属支架、在植入裸金属支架、在植入裸金属支架、在植入裸金属支架、在ASAASA基础上，基础上，基础上，基础上， 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷至少至少至少至少要用要用要用要用1 1个月个月个月个月 最好最好最好最好持续持续持续持续1212个月个月个月个月ESC/AHA/ACC 2007 /2008 ESC/AHA/ACC 2007 /

13、2008 四个相关指南四个相关指南四个相关指南四个相关指南 植入裸金属支架、在植入裸金属支架、在植入裸金属支架、在植入裸金属支架、在ASAASA基础上基础上基础上，基础上， 氯吡格雷至少要用氯吡格雷至少要用氯吡格雷至少要用氯吡格雷至少要用1 1个月？安全吗？个月？安全吗？个月？安全吗？个月？安全吗？ 最好持续最好持续最好持续最好持续1212个月个月个月个月0.150.100.050.0 0100200300400 Days of follow-up12.6%8.8%P = 0.002 N = 2658Clopidogrel + ASA*Placebo + ASA*累 积 事 件 发 生 率累

14、积 事 件 发 生 率* In addition to other standard therapies.Mehta et al for the CURE Investigators. Lancet. 2001;358:527-533.PCI 术后治疗：裸金属支架 PCI-CURE的长期结果支持使用 1 年31%31% RRRRRR随访时间 （天）随访时间 （天）M I 和和 C V 死 亡 的 联 合 终 点死 亡 的 联 合 终 点目前非介入治疗的目前非介入治疗的ACSACS患者抗血小板患者抗血小板 严重不足严重不足 非介入治疗非介入治疗非介入治疗非介入治疗ACSACS患者的双重抗血小板治

15、疗严重不足患者的双重抗血小板治疗严重不足患者的双重抗血小板治疗严重不足患者的双重抗血小板治疗严重不足- -仅仅仅仅 8.8% 8.8% 应用氯吡格雷，为介入治疗者的应用氯吡格雷，为介入治疗者的应用氯吡格雷，为介入治疗者的应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/101/10- - 仅仅仅仅 1111 应用应用应用应用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量- - 仅仅仅仅 1717% % 出院后出院后出院后出院后6 6 6 6个月仍给以个月仍给以个月仍给以个月仍给以氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷治疗治疗治疗治疗- - 我国我国我国我国二级医院长期治疗率仅二级

16、医院长期治疗率仅二级医院长期治疗率仅二级医院长期治疗率仅 21%21%，不足三级医院的一半，不足三级医院的一半，不足三级医院的一半，不足三级医院的一半 你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？A A、他们一般风险较低，因而较少需要、他们一般风险较低，因而较少需要、他们一般风险较低，因而较少需要、他们一般风险较低，因而较少需要 PCIPCI，药物治疗也就相应可以，药物治疗也就相应可以，药物治疗也就相应可以，药物治疗也就相应可以“ “放松放松放松放松” ”B B、急性期（、急性期（、急性期（、急性期（1 1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不